膝关节滑膜炎病历模板.pptx

膝关节滑膜炎病历模板汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病史采集

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断

5.治疗

6.预后

7.随访

01病史采集

主诉关节疼痛史患者膝关节疼痛病史已持续3年，起初为轻度不适，近半年疼痛加剧，影响正常行走，疼痛时伴有肿胀，活动受限。疼痛发作频率每周约5次，每次持续约2小时。疼痛性质患者描述疼痛性质为钝痛，伴有刺痛感，尤其在上下楼梯、蹲起时明显。疼痛程度评分根据疼痛数字评分量表（NRS）为7分，表示中度疼痛。疼痛时间疼痛多在早晨起床后明显，活动后可减轻，但长时间站立或行走后疼痛再次加剧。患者表示疼痛已严重影响到日常生活和工作，睡眠质量下降，近3个月内夜间疼痛次数增加至每周3次。

现病史发病经过患者3年前开始出现右膝关节疼痛，起初为偶发性，未引起重视。后疼痛逐渐加重，并出现肿胀，尤其在长时间行走或运动后明显。诱发因素疼痛加重可能与近期增加的运动量有关，包括跑步和羽毛球，患者每周至少运动5次，每次运动时间约1-2小时。此外，工作性质为站立工作，长时间站立可能导致关节负担加重。症状变化患者疼痛呈间歇性，受天气变化影响较大，阴雨天气疼痛加重。疼痛严重时需服用止痛药缓解，近半年疼痛频繁，每日均有发作，严重影响生活质量。

既往史家族病史患者家族中无类似关节疾病史，父母及兄弟姐妹均健康。患者本人既往无重大疾病史，无手术史，无药物过敏史。个人病史患者既往体健，无慢性疾病。但在10年前曾因急性阑尾炎接受手术治疗，恢复良好。此外，患者有轻微的颈椎病症状，但未影响日常生活。生活习惯患者平素生活习惯良好，无吸烟、饮酒等不良嗜好。饮食均衡，但近两年体重略有增加，目前体重指数（BMI）为25，属于轻度肥胖。

家族史家族遗传病患者家族中无遗传性关节疾病史，如类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。父母及兄弟姐妹均身体健康，无家族性遗传病史。家族肿瘤史家族中无肿瘤病史，父母及兄弟姐妹均未患有肿瘤，家族成员的平均寿命为75岁，高于当地平均水平。家族其他病史家族成员中无精神疾病史，无传染性疾病史。父母及兄弟姐妹均无重大慢性疾病，家族成员普遍健康状况良好。

02体格检查

关节检查关节活动度患者右膝关节活动度受限，主动屈曲约90度，被动屈曲约120度，与健侧相比存在10度差距。伸直位活动度正常，无关节弹响。关节肿胀右膝关节肿胀明显，髌骨上方及内侧最为显著，局部皮温略高，压痛明显，肿胀区域直径约5厘米，较健侧增大约1.5厘米。关节稳定性关节稳定性检查中，患者右膝关节在抗阻力下出现不稳定感，尤其在内外翻试验中表现明显，提示关节稳定性下降。无关节脱位体征。

局部软组织检查肌肉力量患者右膝关节周围肌肉力量减弱，尤其是股四头肌，最大等长收缩力（MVC）测量结果显示，患者股四头肌力量较健侧降低了约30%。软组织紧张度局部软组织紧张度增加，尤其是髌骨上方和内侧的软组织，触诊时可感受到明显的紧张和压痛，提示软组织可能存在炎症反应。关节滑囊滑囊触诊时，右膝关节滑囊区域有明显的饱满感和波动感，局部温度略高，提示滑囊可能存在积液，积液量约20毫升，较正常增加一倍。

全身系统检查一般状况患者神志清楚，精神状态良好，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，营养状况中等，体重指数（BMI）为23，体重稳定。皮肤检查皮肤无黄染、瘀斑，弹性良好，关节周围皮肤无红肿，无破溃，关节活动区域皮肤色泽正常，无色素沉着。神经系统神经系统检查未见异常，患者无头痛、头晕、肢体麻木或无力等症状，肌力、肌张力正常，深浅感觉无异常，共济运动正常。

03辅助检查

影像学检查X射线X射线检查显示右膝关节骨密度正常，未见明显骨折线。关节间隙变窄，髌骨下关节面模糊，提示关节软骨磨损。MRIMRI检查发现右膝关节滑膜增厚，关节腔内有积液，积液量约30毫升。半月板无明显损伤，但关节软骨有局灶性退变，软骨信号不均匀。CTCT扫描进一步确认了关节间隙狭窄和软骨退变情况，同时排除了关节内骨性病变，如骨刺、骨囊肿等。

实验室检查血常规血常规检查结果显示白细胞计数正常，红细胞计数和血红蛋白水平略低，提示可能存在轻度贫血。血小板计数正常，无感染迹象。炎症指标C反应蛋白（CRP）水平为8.5mg/L，超出了正常参考范围（0-5mg/L），提示存在炎症反应。红细胞沉降率（ESR）为30mm/h，高于正常范围（0-15mm/h），进一步支持炎症诊断。滑液分析滑液分析显示滑液颜色为淡黄色，透明度降低，白细胞计数为5000/μL，主要为中性粒细胞，提示滑膜炎可能为感染性或非感染性炎症。滑液蛋白质含量升高，乳酸脱氢酶（LDH）活性也升高，支持炎症诊断。

其他检查关节穿刺关节穿刺抽取的滑液量约为30毫升，滑液呈淡黄色，细胞计数较高，主要为中性粒细胞，且细菌培养结果为阴性，排除感