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(新)骨折术后内固定取出临床路径

一、适用对象

第一诊断为骨折术后内固定物存留，行内固定取出术的患者。

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南骨科学分册》《外科学（下册）》（8年制和7年制临床医学专用教材，人民卫生出版社），有明确的骨折手术内固定病史，术后骨折已愈合，通过X线、CT等影像学检查证实骨折愈合良好，符合内固定取出指征。

三、治疗方案的选择及依据

当骨折达到临床愈合标准，一般为四肢骨折612个月（特殊部位或情况可能延长），经医生评估患者全身状况良好，能耐受手术，且患者有取出内固定的意愿时，可选择内固定取出术。手术目的是去除体内异物，减少潜在并发症风险，恢复肢体正常功能。

四、标准住院日

一般为57天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合骨折术后内固定物存留疾病编码。

2.骨折已达到临床愈合标准，有内固定取出指征。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备（术前评估）

1.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规，以了解患者基本血液和泌尿系统情况，排查是否有感染、血液系统疾病等。

（2）肝肾功能、电解质、凝血功能，评估患者的肝肾功能状态、体内电解质平衡以及凝血机制，为手术安全提供依据。

（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等），防止交叉感染，同时了解患者感染情况，以便采取相应防护措施。

（4）胸部X线、心电图，评估患者心肺功能，排除心肺疾病可能对手术造成的风险。

（5）手术部位正侧位X线片或CT，明确内固定物的位置、形态、与周围组织的关系以及骨折愈合情况。

2.根据患者病情可选择的检查项目

（1）如患者有糖尿病史，需监测血糖，必要时进行糖化血红蛋白检查，了解患者血糖控制情况，调整血糖至适宜手术水平。

（2）对于老年患者或有心血管疾病史者，可行心脏超声、动态心电图等检查，进一步评估心脏功能。

七、预防性抗菌药物选择与使用时机

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

2.一般情况下，术前0.52小时内静脉滴注预防性抗菌药物，常用药物为第一代或第二代头孢菌素。如果手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可追加一次剂量。

八、手术日

1.手术方式：内固定取出术。

2.麻醉方式：根据患者情况和手术部位选择合适的麻醉方式，如局部麻醉、硬膜外麻醉、全身麻醉等。

3.术中注意事项

（1）严格遵循无菌操作原则，防止手术感染。

（2）仔细分离组织，避免损伤周围重要的血管、神经等结构。在取出内固定物时，要注意操作技巧，防止内固定物断裂残留。

（3）对于取出内固定后骨皮质有缺损的情况，可根据具体情况决定是否进行植骨等处理。

（4）手术结束时，彻底冲洗伤口，放置引流管（根据手术情况决定），逐层缝合切口。

九、术后住院恢复

1.必须复查的检查项目

（1）术后12天复查手术部位X线片，了解内固定物是否完全取出，以及骨折部位的情况。

（2）血常规、C反应蛋白等，观察术后是否有感染迹象。

2.术后处理

（1）一般处理

①术后患者返回病房，根据麻醉方式给予相应的护理，如去枕平卧、吸氧等。

②密切观察患者生命体征，包括体温、血压、心率、呼吸等，以及伤口有无渗血、渗液等情况。

③保持引流管通畅，观察引流液的量、颜色和性质，根据引流情况决定拔除引流管的时间，一般在术后2448小时引流量少于50ml时可拔除。

（2）伤口护理

定期换药，保持伤口清洁干燥，一般术后23天换药一次。观察伤口有无红肿、疼痛加剧、发热等感染表现，如有异常及时处理。

（3）康复锻炼

根据手术部位和患者情况，制定个性化的康复锻炼计划。早期可进行肌肉等长收缩练习，以促进血液循环，防止肌肉萎缩。随着伤口愈合和患者恢复情况，逐渐增加关节活动度练习和负重训练。

（4）药物治疗

①继续使用预防性抗菌药物2448小时，根据患者情况决定是否延长使用时间。

②对于疼痛明显的患者，可给予止痛药物治疗，如非甾体类抗炎药等。

③根据患者情况，可适当补充钙剂、维生素D等促进骨质修复。

十、出院标准

1.体温正常，伤口无红肿、渗液等感染迹象。

2.伤口愈合良好，可拆除缝线（或符合门诊拆线条件）。

3.患者可进行适当的肢体活动，疼痛缓解，生活基本能自理。

4.复查X线片显示内固定物已完全取出，骨折部位情况良好。

十一、变异及原因分析

1.术中发现内固定物取出困难，如内固定物断裂、与周围组织粘连严重等，可能需要更改手术方式或延长手术时间，导致住院时间延长和费用增加。

2.术后出现伤口感染、血肿等