门诊病历管理制度最新版.docx

门诊病历管理制度最新版

一、门诊病历的定义与作用

门诊病历是患者在门诊就诊过程中，由医护人员对患者疾病的发生、发展、诊断、治疗等情况进行记录的医疗文书。它是医疗信息的重要载体，不仅反映了患者的病情变化和诊疗过程，也是医疗质量控制、医疗纠纷处理、医学研究和教学的重要依据。一份完整、准确的门诊病历能够为后续的诊断和治疗提供关键线索，有助于提高医疗效率和质量，保障患者的健康权益。

二、门诊病历的书写要求

1.基本信息填写

-患者姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式等基本信息应准确无误。姓名需与有效身份证件一致，年龄应记录实足年龄，避免使用“成”“幼”等模糊表述。联系方式应确保在需要时能