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患者病情评估护理管理制度

一、患者病情评估护理管理目的

为全面、系统、动态地掌握患者的病情和身体状况，为临床护理提供科学依据，确保护理措施的针对性、有效性和安全性，提高护理质量，保障患者安全，特制定本。

二、适用范围

本制度适用于医院内所有护理单元对住院患者、门诊患者及急诊患者的病情评估护理管理工作。

三、病情评估内容

1.基本信息评估

护士应在患者入院、就诊或接受护理服务时，详细收集患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、职业、文化程度、婚姻状况、过敏史、既往史、家族史等。这些信息有助于了解患者的一般情况和潜在的健康风险因素。例如，对于有家族遗传病史的患者，在护理过程中需要更加关注相关疾病的早期症状。

2.生理状况评估

（1）生命体征：密切监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。生命体征是反映患者身体基本生理功能的重要指标，任何异常变化都可能提示病情的改变。如体温升高可能表示存在感染，血压波动可能与心血管系统疾病有关。

（2）身体各系统功能：对患者的神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等进行全面评估。了解患者的意识状态、肢体活动、心功能、呼吸功能、消化功能、排尿排便等情况。例如，评估呼吸系统时，要注意患者的呼吸频率、节律、深度，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。

（3）营养状况：评估患者的身高、体重、饮食摄入情况、有无营养不良的表现等。营养不良会影响患者的身体恢复能力和免疫力，对于营养不良的患者，需要制定相应的营养支持计划。

（4）疼痛评估：采用合适的疼痛评估工具，如数字评分法、视觉模拟评分法等，评估患者的疼痛程度、部位、性质、发作频率等。疼痛不仅会影响患者的舒适度，还可能掩盖病情，及时有效的疼痛评估和管理对于提高患者的生活质量和治疗效果至关重要。

3.心理社会状况评估

（1）心理状态：观察患者的情绪变化，如是否存在焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪。患者在患病期间往往会面临各种心理压力，不良情绪可能会影响患者的治疗依从性和康复效果。护士要及时发现患者的心理问题，并给予相应的心理支持和疏导。

（2）社会支持系统：了解患者的家庭支持情况、经济状况、社会关系等。良好的社会支持系统有助于患者更好地应对疾病，减轻心理负担。对于社会支持不足的患者，护士可以协助其寻求相关的社会资源。

4.治疗效果评估

（1）对患者接受的各种治疗措施，如药物治疗、手术治疗、物理治疗等的效果进行评估。观察患者的症状是否改善、体征是否恢复正常等。例如，对于使用抗生素治疗感染的患者，要观察体温是否下降、感染指标是否好转。

（2）评估患者对治疗的耐受性和不良反应。及时发现并处理治疗过程中出现的不良反应，确保治疗的安全性和有效性。

四、病情评估流程

1.入院评估

患者入院后，责任护士应在规定时间内（一般不超过2小时）完成对患者的全面评估。收集患者的基本信息、进行生理和心理社会状况评估，并填写入院护理评估单。评估结果应及时反馈给医生，为制定治疗和护理计划提供依据。

2.定期评估

（1）一般患者每周进行一次全面的病情评估。评估内容包括患者的病情变化、治疗效果、护理措施的落实情况等。根据评估结果，调整护理计划，确保护理措施的有效性。

（2）病情不稳定的患者，如重症患者、手术后患者等，应每天进行评估。密切观察患者的生命体征、病情变化，及时发现潜在的问题并采取相应的护理措施。

3.专项评估

（1）当患者出现新的病情变化或接受特殊治疗、护理操作时，应及时进行专项评估。例如，患者发生跌倒后，要对其受伤情况进行评估；患者接受输血治疗时，要评估输血反应的发生情况。

（2）对于存在压疮、跌倒、坠床等风险的患者，应使用相应的评估工具进行专项风险评估，并根据评估结果采取预防措施。

4.出院评估

患者出院前，责任护士应对患者的康复情况、自我护理能力、出院后注意事项等进行评估。向患者及家属进行健康宣教，指导患者正确的康复方法和自我护理技巧，确保患者出院后能够得到良好的护理和康复。

五、病情评估方法

1.观察法

护士通过视、触、听、嗅等感官直接观察患者的病情变化。观察患者的面色、精神状态、呼吸频率、皮肤状况等。例如，观察患者的皮肤有无黄疸、出血点等异常表现。

2.询问法

通过与患者及家属进行沟通交流，了解患者的病史、症状、饮食、睡眠等情况。询问时要注意语言通俗易懂，态度和蔼可亲，以获取准确的信息。

3.体格检查法

护士运用基本的体格检查方法，如听诊、触诊、叩诊等，对患者的身体进行检查。听诊患者的心率、呼吸音，触诊患者的腹部有无压痛、肿块等。

4.辅助检查法

参考患者的实验室检查结果、影像学检查报告等辅助检查资料，了解患者的病情。如血常规结果可以反映患者的感染情况和血液系统功能，影像学检查可以发现患者体内的病变部位和性质。

六、病情评估记录

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