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2025医院感染管理检查情况反馈及整改督查记录表(二)

一、检查基本情况概述

本次医院感染管理检查于[具体检查时间区间]进行，检查范围覆盖医院各科室，包括内科、外科、妇产科、儿科、手术室、重症监护室（ICU）、消毒供应中心、内镜室等重点部门，以及门诊、急诊等区域。检查方式采用现场查看、查阅资料、人员访谈等多种形式相结合，旨在全面、深入地了解医院感染管理工作的实际执行情况。

二、检查发现的主要问题

（一）手卫生执行不到位

1.医护人员意识不足

在多个科室观察到，部分医护人员对手卫生的重要性认识不够，存在侥幸心理。例如，在儿科病房，护士在接触多个患儿之间未及时进行手卫生，只是简单认为患儿病情较轻，不会造成交叉感染。在外科换药室，医生在为不同患者换药过程中，有时仅在操作前后进行一次洗手，而忽略了在接触不同污染程度物品时应重新进行手卫生的要求。

2.手卫生设施配备不完善

部分科室的洗手池数量不足，导致医护人员在忙碌时无法及时进行洗手。如急诊科，由于患者流量大，洗手池经常被占用，医护人员为了节省时间，往往放弃洗手而选择使用速干手消毒剂。同时，部分洗手池的水龙头为手拧式，不符合卫生要求，增加了二次污染的风险。另外，一些科室的速干手消毒剂配备不足，且未及时补充，影响了医护人员手卫生的依从性。

（二）消毒隔离措施落实不严格

1.环境物体表面消毒不规范

在多个科室发现，环境物体表面消毒存在不彻底的情况。例如，内科病房的床头柜、呼叫按钮等物体表面有明显污渍，且消毒记录显示消毒频次未达到规定要求。在手术室，手术床的扶手、麻醉机的控制面板等部位消毒不及时，有细菌滋生的迹象。部分科室使用的消毒剂浓度不准确，未按照规定进行配置，导致消毒效果不佳。

2.医疗废物管理存在漏洞

医疗废物分类收集不规范的问题较为突出。在妇产科病房，发现将使用后的一次性注射器针头与普通生活垃圾混放；在门诊输液室，输液瓶（袋）未按照规定进行分类收集，存在将未被污染的输液瓶（袋）与感染性医疗废物混装的情况。同时，医疗废物暂存处的管理也存在不足，如未做到每天及时清理，导致异味较大，且防鼠、防蚊、防蝇设施不完善。

3.无菌技术操作不严谨

在一些科室的无菌操作过程中，存在违反无菌原则的现象。例如，在换药室，护士打开无菌包后，未注意保持无菌物品的有效期和完整性，将过期的无菌纱布用于伤口换药。在手术室，手术人员在穿无菌手术衣和戴无菌手套后，未注意避免接触有菌区域，增加了手术切口感染的风险。

（三）医院感染监测工作有待加强

1.监测数据不准确

部分科室的医院感染监测数据存在误差。例如，在外科手术部位感染监测中，部分医生对手术切口分类不准确，导致监测数据不能真实反映手术部位感染的实际情况。在微生物监测方面，一些科室的标本采集方法不正确，如痰液标本采集未做到深部咳痰，导致培养结果不准确。

2.监测结果分析与反馈不及时

医院感染管理部门对监测结果的分析不够深入，未能及时发现潜在的感染危险因素。同时，监测结果反馈不及时，部分科室未能及时了解本科室的医院感染情况，无法采取有效的防控措施。例如，某科室连续几个月的呼吸道感染发病率呈上升趋势，但医院感染管理部门未及时进行分析和反馈，导致该科室未能及时调整防控策略。

（四）人员培训与教育不足

1.培训内容缺乏针对性

医院组织的医院感染管理培训内容较为笼统，缺乏针对性。例如，在对新入职医护人员的培训中，未根据不同科室的特点和需求进行培训，导致部分医护人员对本科室的医院感染防控重点和难点掌握不足。在对保洁人员的培训中，只是简单强调了清洁和消毒的重要性，未详细讲解不同区域的清洁消毒方法和注意事项。

2.培训效果不佳

部分医护人员参加培训后，未能将所学知识应用到实际工作中。例如，在培训中强调了手卫生的重要性和正确方法，但在实际工作中，仍有部分医护人员不按照要求进行手卫生操作。同时，培训缺乏有效的考核机制，无法准确评估医护人员对培训内容的掌握程度。

三、整改要求与措施

（一）手卫生整改措施

1.加强宣传教育

医院感染管理部门组织开展手卫生专题培训和宣传活动，通过制作宣传海报、视频等形式，向医护人员、患者及家属宣传手卫生的重要性和正确方法。每个科室定期组织手卫生知识学习和考核，提高医护人员对手卫生的认识和重视程度。

2.完善手卫生设施

根据各科室的实际需求，合理增加洗手池的数量，并将手拧式水龙头更换为感应式水龙头。同时，确保各科室的速干手消毒剂充足供应，并定期检查其有效期，及时进行补充和更换。

（二）消毒隔离整改措施

1.规范环境物体表面消毒

各科室制定详细的环境物体表面清洁消毒制度，明确消毒范围、消毒方法、消毒频次和消毒剂浓度。医院感染管理部门定期对各科室的消毒情况进行检查和指导，确保消毒工作落实到位。同时，加强对消毒剂配置的管理，要求各科室严格按