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医院电子病历系统使用培训教程

前言

在现代医疗体系中，电子病历（ElectronicMedicalRecord,EMR）已成为临床工作不可或缺的核心工具。它不仅是患者诊疗信息的数字化载体，更是保障医疗质量、提升工作效率、促进医患沟通、支撑医院精细化管理的关键平台。熟练掌握电子病历系统的操作规范与应用技巧，是每一位临床医务工作者的基本要求，也是确保医疗安全、提升服务水平的重要前提。本教程旨在为医院各科室医务人员提供一套系统、实用的电子病历系统使用指南，帮助大家快速上手，规范操作，充分发挥电子病历系统的应有价值。

第一章：系统入门与基础操作

1.1系统登录与退出

登录流程：

1.打开医院内部网络中的电子病历系统客户端程序，或通过指定的浏览器访问系统Web地址。

2.在登录界面，准确输入您的工号及初始密码（首次登录后请立即修改）。

3.部分系统可能启用动态口令或USBKey等额外安全认证方式，请根据提示完成。

4.点击“登录”按钮，进入系统主界面。

注意事项：

*密码应定期更换，并包含字母、数字及特殊符号，确保复杂度。

*严禁将个人账号密码告知他人或转借使用。

*离开工作岗位时，务必锁定工作站或退出系统，防止信息泄露。

退出系统：

*完成工作后，点击系统主界面右上角的“退出”或“注销”按钮，安全退出系统。

1.2系统界面概览

成功登录后，您将看到电子病历系统的主界面，通常包含以下几个核心区域：

*菜单栏/导航栏：位于界面顶部或左侧，包含系统的主要功能模块入口，如“门诊病历”、“住院病历”、“医嘱管理”、“检查检验”、“病历查询”等。

*患者列表区/待办区：通常位于界面左侧或中部，显示当前科室或您负责的患者列表，或有待处理的任务提醒。

*主工作区/文档区：界面中央的主要区域，用于显示和编辑当前选中患者的病历文档内容。

*工具栏：位于主工作区上方或两侧，提供常用的编辑工具按钮，如保存、打印、撤销、重做、插入图片、模板调用等。

*状态栏：位于界面底部，显示当前登录用户、系统时间、网络状态等信息。

1.3用户信息设置与个性化配置

为提升使用体验，您可以根据个人习惯进行一些基础的个性化设置：

*修改密码：在“系统设置”或“个人中心”模块中，找到“密码修改”功能，按照提示完成操作。

*界面布局调整：部分系统支持拖拽调整各功能区域的大小或位置。

*常用模块快捷方式：可将高频使用的功能模块添加到“我的收藏”或设置快捷键。

*默认模板选择：在病历书写模块，可以设置个人常用的默认模板。

第二章：病历创建与模板应用

2.1新建患者病历

门诊病历新建：

1.在“门诊病历”模块下，通过患者就诊卡号、身份证号或姓名等信息检索患者。

2.确认患者信息无误后，点击“新建门诊病历”按钮。

3.系统将自动生成一个新的门诊病历文档，包含患者基本信息（部分系统需手动选择或录入就诊科室、接诊医生等）。

住院病历新建：

1.患者办理入院手续后，信息会同步至电子病历系统。

2.在“住院病历”模块下，通过住院号、姓名等检索到该患者。

3.点击“新建住院病历”或对应病程记录类型（如“入院记录”、“首次病程记录”）按钮。

2.2模板的选择与应用

电子病历系统提供丰富的病历模板，以提高书写效率：

*模板调用：在新建病历或编辑病历时，通过工具栏的“模板”按钮或右键菜单，打开模板库。

*模板分类：模板通常按科室（内科、外科等）、疾病（糖尿病、高血压等）、病历类型（入院记录、病程记录、出院小结等）进行分类。

*选择与加载：浏览并选择适合当前患者情况的模板，点击“应用”或“插入”，模板内容将加载到当前编辑区。

*个性化修改：模板内容仅为通用框架，务必根据患者的具体病情进行修改、补充和删减，严禁直接套用模板而不做调整。

2.3模板的管理与维护

*个人模板保存：对于经过个性化修改并认为具有复用价值的病历片段或完整病历，可保存为“个人模板”。通常在编辑区右键菜单或“模板”下拉菜单中找到“保存为个人模板”选项，命名后保存。

*科室模板与共享：科室可制定标准化的科室模板，供科室内医生共享使用。具体操作需根据医院模板管理规定执行，通常需提交科室主任审核。

*模板的编辑与删除：对于个人创建的模板，可进行编辑和删除操作。

第三章：病历内容录入与规范

3.1基本信息与主诉、现病史录入

*患者基本信息：新建病历时，系统通常会自动从HIS系统同步患者基本信息（姓名、性别、年龄、联系方式、过敏史等），请仔细核对，确保准确无误。如有缺失或变动，需手动补充或修改。

*主诉：简明扼要地记录患者就诊