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医疗服务协议（门诊住院）

甲方（医疗机构）：_________________________（以下简称“甲方”）

地址：____________________________________

法定代表人/授权代表：____________________

联系电话：_________________________________

乙方（患者/患者监护人）：____________________（以下简称“乙方”）

患者姓名：_________________________________

身份证号/监护人身份证号：____________________

联系地址：__________________________________

联系电话：__________________________________

根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》、《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方在甲方接受门诊及住院医疗服务事宜，经充分协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方同意为乙方提供门诊及住院医疗服务，具体服务项目包括但不限于：

（1）门诊服务：预约挂号、病史询问、体格检查、辅助检查（如X射线检查、超声波检查、实验室检验等）、开具处方、药物治疗、门诊注射、物理治疗、健康咨询等。

（2）住院服务：入院登记、病案书写、体格检查、住院期间日常诊疗（包括查房、病情评估、治疗方案制定与调整）、特殊检查、手术治疗、药物治疗、护理服务（根据护理等级确定）、膳食供应、康复治疗、出院小结等。

（3）其他可能根据乙方病情需要提供的医疗服务，包括但不限于输血、血液制品输入、器官移植（如适用）等特殊治疗项目。

1.2具体的医疗服务项目及内容可能根据乙方病情变化及医疗需要，由甲方医师进行必要的调整。如需增加或变更服务项目，甲方应与乙方或其监护人沟通，并取得乙方或其监护人的同意。

第二条医疗费用与支付方式

2.1费用标准：甲方的医疗服务收费将遵循国家及地方相关定价政策。具体费用项目及标准包括但不限于挂号费、诊查费、各项检查费、化验费、药品费、床位费、治疗费、手术费、麻醉费、输血费等。费用明细将根据乙方实际接受的医疗服务项目进行计算。

2.2医保结算：乙方享有国家规定的医疗保险待遇。甲方将协助乙方办理医保登记及结算手续。符合医保报销范围的部分，将按照相关规定进行结算。乙方需自行承担的个人负担部分及自费项目费用，由乙方按时足额支付给甲方。

2.3自费项目：本协议服务内容中，属于医保目录外或双方明确约定为自费的项目，乙方需自行承担全部费用。甲方应在提供服务前，向乙方或其监护人明确告知相关自费项目的名称及预估费用。

2.4预交款与结算：乙方在入院时或就诊时，需根据甲方要求预先缴纳一定金额的押金或医疗费用。住院期间，根据治疗情况可能需要分阶段缴纳费用。出院时，乙方应结清所有应付医疗费用。甲方将根据乙方实际发生的医疗服务及费用，计算出最终应缴金额，并通知乙方进行支付。支付方式包括现金、银行卡、微信支付、支付宝支付等甲方接受的途径。

2.5费用查询：乙方有权查询自身医疗费用的明细。如有疑问，可随时向甲方收费部门提出，甲方应及时予以解释和核对。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

（1）权利：按照本协议约定及医疗规范为乙方提供必要的医疗服务；根据乙方病情变化，有权调整诊疗方案；要求乙方提供真实、完整的个人健康信息及病史；依据规定收取医疗费用；对医疗过程中知悉的乙方隐私信息保密。

（2）义务：确保提供与其资质相符的、合法的医疗服务；尊重乙方或其监护人的知情同意权，在进行重大诊疗操作前充分告知病情、风险、获益及替代方案，并取得书面同意；严格遵守医疗规范和操作规程，合理诊疗、合理用药、合理检查；保障乙方的生命安全和身体健康；保护乙方隐私，妥善保管乙方的医疗记录；按照协议约定和相关规定进行收费，并提供清晰的费用清单；为乙方提供必要的医疗护理和安全防护。

3.2乙方的权利与义务：

（1）权利：享有获得本协议约定的医疗服务；有权了解自身的病情、诊断、治疗方案、检查结果及医疗风险；有权要求甲方对其病情、个人信息及医疗记录保密；有权拒绝不必要的检查、治疗或用药（在法律允许范围内）；有权对医疗服务提出意见和建议；如认为自身权益受到侵害，有权依法投诉、申诉或寻求法律援助。

（2）义务：有如实陈述个人病情、病史、过敏史、既往史及其他相关健康信息的义务；有配合甲方进行必要的检查、治疗的义务；有遵守甲方制定的医院规章制度及病房管理规定（如作息时间、作息秩序、防火安全等）的义务；有按时、足