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急性颅脑损伤的急诊服务流程与规范

急性颅脑损伤因其高发病率、高致残率及高死亡率，一直是急诊科面临的严峻挑战。规范、高效的急诊服务流程是改善患者预后、降低死亡率和致残率的关键。本文旨在结合临床实践，阐述急性颅脑损伤的急诊服务流程与核心规范，为一线急诊医护人员提供实用参考。

一、初步评估与稳定：生命体征优先

急性颅脑损伤患者抵达急诊科后，首要任务是快速评估并稳定其生命体征，遵循“ABC”原则（Airway,Breathing,Circulation），同时兼顾神经系统功能的初步判断。

（一）气道管理与呼吸支持

确保气道通畅是所有创伤患者急救的首要任务，对于颅脑损伤患者尤为关键。意识障碍（GCS评分≤8分）或存在气道梗阻风险的患者，应尽早建立人工气道。在条件允许且患者情况稳定时，可考虑快速序贯诱导插管；若情况紧急，则需立即行环甲膜穿刺或气管切开。维持血氧饱和度在正常范围，避免低氧血症加重脑损害。对于存在颅内高压风险的患者，过度通气需谨慎，需在监测下进行，避免加重脑缺血。

（二）循环功能维护

维持稳定的循环血量和血压，是保证脑灌注的基础。对于低血压患者（收缩压低于正常下限），应积极寻找原因并快速纠正，优先选择晶体液进行容量复苏，必要时使用血管活性药物维持平均动脉压，以保证足够的脑灌注压。需注意避免过度容量负荷，以免加重脑水肿。

（三）神经系统初步评估

在生命体征相对稳定后，立即进行简明扼要的神经系统评估。重点包括：

1.意识状态：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）进行量化评估，记录睁眼反应、语言反应及运动反应。

2.瞳孔：观察双侧瞳孔大小、形态、对光反射是否对称、灵敏。瞳孔变化是颅内病变（尤其是脑疝）的重要警示信号。

3.肢体活动：检查四肢肌力、肌张力，有无病理征。

二、病史采集与全身检查

在初步生命支持的同时或之后，应尽快采集病史并进行全面的体格检查。

（一）病史采集

详细询问受伤机制（如车祸、坠落、打击等）、受伤时间、伤后意识变化过程（有无中间清醒期）、有无呕吐、抽搐、耳鼻出血或溢液等。对于意识不清的患者，需向家属、目击者或急救人员获取信息。同时，需了解患者既往病史，如高血压、糖尿病、凝血功能障碍及长期服用药物史（尤其是抗凝药物）。

（二）全身系统检查

急性颅脑损伤常合并其他部位损伤，需进行全面系统的体格检查，以免遗漏危及生命的损伤。重点检查胸腹部有无压痛、反常呼吸，脊柱有无畸形、压痛，四肢有无骨折、脱位及血管神经损伤体征。

三、影像学检查的规范应用

影像学检查是明确颅脑损伤诊断和指导治疗的重要依据。

（一）头颅CT扫描

头颅CT平扫是急性颅脑损伤急诊首选的影像学检查方法，能够快速、清晰地显示颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿（硬膜外、硬膜下、脑内、脑室内）、蛛网膜下腔出血、脑水肿及中线结构移位等。对于GCS评分≤14分、有明确颅骨骨折体征、意识障碍进行性加重、有局灶性神经功能缺损、或有高危受伤机制的患者，均应紧急行头颅CT检查。对于首次CT阴性但临床症状持续或恶化者，需考虑复查CT。

（二）其他影像学检查

头颅MRI在急性出血的显示上不如CT迅速，一般不作为急诊首选。但对于一些CT难以显示的微小挫伤、弥漫性轴索损伤或脑干损伤，MRI可能提供更多信息，可根据病情需要在病情稳定后选择。脑血管造影主要用于怀疑外伤性动脉瘤或血管畸形者。

四、诊断与治疗决策

根据病史、体格检查及影像学结果，迅速做出诊断，并制定进一步治疗方案。

（一）损伤类型与严重程度判断

结合GCS评分和CT表现，对颅脑损伤的类型（如脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等）和严重程度（轻型、中型、重型）进行判断。

（二）治疗方案选择

1.非手术治疗：适用于轻型颅脑损伤、无明显颅内压增高、无手术指征的中型损伤患者。主要措施包括：卧床休息、严密观察病情变化（意识、瞳孔、生命体征、GCS评分）、保持呼吸道通畅、维持水电解质平衡、营养支持、防治脑水肿（如适当脱水、控制液体入量、亚低温治疗等）、预防感染及并发症（如肺部感染、应激性溃疡、深静脉血栓等）。

2.手术治疗：对于有明确手术指征的患者，如颅内血肿达到手术清除标准、严重脑挫裂伤伴脑水肿导致颅内压显著增高、脑疝形成等，应尽快联系神经外科团队，完善术前准备，紧急行手术治疗。急诊科医护人员需积极配合，确保手术绿色通道的畅通。

五、患者分流与交接

根据患者的病情严重程度和治疗需求，进行合理分流。

（一）留观与住院

轻型颅脑损伤患者，若CT阴性，可在急诊观察室观察一定时间，如病情稳定可离院，但需告知患者及家属注意事项及复诊指征。中型及以上颅脑损伤患者，或CT显示有明确病变者，应收入院治疗，根据病情严重程度选择普通病房或重症监护病房（ICU）。

（二）转运与交接

对于需要手术或转往上级医院进一步治疗的