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骨质疏松案例-SOAP门诊教学病例

引言

骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。在临床实践中，尤其是在老年人群中，骨质疏松及其导致的脆性骨折已成为一个严重的公共健康问题。本文通过一例典型的骨质疏松门诊病例，采用SOAP（Subjective,Objective,Assessment,Plan）格式进行记录与分析，旨在为临床医师，特别是青年医师提供一个贴近实际的教学范例，强化骨质疏松的规范诊疗思维。

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病例报告

患者基本信息：张阿姨，女性，六十七岁，退休教师。因“腰背部疼痛反复发作半年，加重一周”就诊。

Subjective(S)：主观资料

主诉：腰背部疼痛半年，加重一周。

现病史：

患者半年前无明显诱因出现腰背部持续性隐痛，弯腰、久坐后加重，休息后可部分缓解，无下肢放射痛，无间歇性跛行。曾自行口服“布洛芬”等止痛药物，症状时好时坏。一周前，患者在家中弯腰拖地时突感腰背部疼痛加剧，呈刺痛感，活动明显受限，卧床休息后稍有缓解，但仍无法完成日常家务。自觉近期身高较前略有变矮（具体未测量）。

既往史：

否认高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进等慢性病史。10年前因“左侧乳腺纤维瘤”行手术切除，术后恢复良好，无特殊用药史。否认长期使用糖皮质激素史。否认类风湿关节炎等自身免疫性疾病史。5年前曾有一次“不小心滑倒，臀部着地”，当时未就医，休息后疼痛缓解，未行X线检查。

用药史：

偶有头痛，自服“对乙酰氨基酚”。否认长期服用其他药物。否认服用钙片或维生素D制剂。

个人史：

生于本地，无特殊职业暴露史。已绝经17年（48岁绝经），育有一子一女，均体健。否认吸烟、饮酒史。平素喜静，较少进行户外活动，日均户外活动时间约半小时。饮食偏素，每日饮用牛奶约200ml，较少食用豆制品及深绿色蔬菜。

家族史：

母亲老年时有“驼背”，具体诊断不详，70多岁时曾因跌倒致“髋部骨折”。父亲体健，无类似病史。

Objective(O)：客观资料

体格检查：

T:36.5℃，P:72次/分，R:18次/分，BP:130/80mmHg，身高：153cm，体重：52kg，BMI:22.3kg/m2。

一般情况可，神志清楚，精神略焦虑。

脊柱生理弯曲存在，胸腰椎后凸略增加，未见明显畸形。胸12至腰2椎体棘突及椎旁肌压痛（+），叩击痛（+）。腰椎活动度：前屈约20°（因疼痛受限），后伸5°，左右侧屈各10°。四肢无畸形，关节活动自如，双下肢感觉、肌力正常，病理征未引出。直腿抬高试验（-），“4”字试验（-）。

辅助检查：

1.骨密度检测（DXA）：

腰椎（L1-L4）：BMD0.720g/cm2，T-score:-3.1SD。

左侧股骨颈：BMD0.685g/cm2，T-score:-2.6SD。

全髋：BMD0.710g/cm2，T-score:-2.5SD。

2.实验室检查：

血常规：WBC6.2×10?/L，Hb128g/L，PLT230×10?/L。

血生化：肝肾功能、电解质（钙、磷）均在正常范围。

血清25-羟维生素D[25(OH)D]：18ng/ml(参考范围：20-50ng/ml)。

血清甲状旁腺激素（PTH）：55pg/ml(参考范围：15-65pg/ml)。

血清骨钙素（OC）：6.8ng/ml(参考范围：N/A，不同实验室有差异，此值略高于该实验室绝经后女性参考上限)。

β-胶原特殊序列（β-CTX）：0.58ng/ml(参考范围：N/A，此值略高于该实验室绝经后女性参考上限)。

血钙、血磷、碱性磷酸酶（ALP）均在正常范围。

甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）正常。

3.胸腰椎X线片：

提示：胸12椎体楔形变，椎体前缘高度较后缘降低约1/4，腰1椎体轻度压缩。腰椎退行性改变，椎间隙未见明显狭窄。

Assessment(A)：评估

主要诊断：

1.骨质疏松症(Osteoporosis)(基于L1-L4BMDT-score≤-2.5SD)

2.骨质疏松性椎体压缩性骨折（胸12，腰1椎体，急性期可能性大，腰1不排除陈旧性）

鉴别诊断：

1.骨软化症：患者维生素D水平偏低（18ng/ml），存在发生骨软化的风险，但骨软化症更多表现为骨痛、肌无力，血生化常伴有低钙、低磷、高ALP，本例患者血钙磷正常，ALP正常，骨密度提示骨质疏松改变，故目前以骨质疏松症可能性大，但维生素D缺乏需纠正。

2.多发性骨髓瘤：可表现为骨痛、病理性骨折，但常伴有贫血、蛋白尿、高球蛋白血症等，本例患者血常规正常，无贫血，暂不考虑，必要时可查血清蛋白电泳协助排除。

3.转移性骨肿瘤：老年患者出现新发椎体骨折需警惕，但患者无原