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医学影像诊断报告书写规范审核制度(最新范本)

一、医学影像诊断报告书写基本要求

1.内容完整性

医学影像诊断报告应包含患者基本信息，如姓名、性别、年龄、科别、住院号、门诊号等，确保报告能准确对应患者。检查信息需详细记录，包括检查项目（如X线、CT、MRI等）、检查部位（如胸部、腹部等）、检查方法（如平扫、增强扫描等）以及检查日期。影像描述要全面且细致，对所观察到的影像特征进行客观描述，如病变的位置、大小、形态、密度或信号强度、边缘情况、与周围组织的关系等。诊断意见需明确，分为肯定性诊断、可能性诊断和建议性诊断等不同类型，对于疑难病例应提出进一步检查或会诊的建议。

2.语言准确性

报告中使用的医学术语必须准确规范，避免使用模糊或容易引起歧义的词汇。例如，描述病变时应使用标准的医学术语，如“圆形”“椭圆形”“分叶状”等，而不是口语化的表述。对于影像表现的描述要客观真实，不能加入主观臆断或未经证实的内容。诊断意见的表达要清晰明确，避免出现模棱两可的语句，如“可能是……也可能是……”等情况应尽量避免，若确实存在多种可能性，应按照可能性大小依次列出。

3.格式规范性

医学影像诊断报告应采用统一的格式，一般分为首部、正文和尾部。首部包含患者基本信息和检查信息，正文为影像描述和诊断意见，尾部为报告医生签名和审核医生签名以及报告日期。报告的排版应整齐美观，段落分明，文字排版应符合一般的阅读习惯，便于医生和患者阅读。

二、医学影像诊断报告书写流程规范

1.检查信息录入

检查前，操作人员应准确核对患者的基本信息和检查申请单，确保信息无误后将其录入到影像信息系统（PACS）中。在录入检查信息时，要详细记录检查项目、检查部位、检查方法等内容，避免因信息录入错误导致报告出现偏差。

2.影像观察与描述

诊断医生在观察影像时，应遵循一定的顺序和方法，全面、细致地观察病变的特征。对于多幅影像，应按照一定的顺序依次观察，避免遗漏重要信息。在描述影像时，要按照病变的部位、大小、形态、密度或信号强度等方面进行详细描述，同时要注意描述的逻辑性和连贯性。例如，先描述主要病变，再描述次要病变；先描述病变的整体特征，再描述病变的细节特征。

3.诊断意见形成

诊断医生根据影像描述和自己的专业知识，综合考虑患者的临床症状、体征以及其他检查结果，形成初步的诊断意见。对于疑难病例，诊断医生应组织科室内部讨论，邀请相关专家进行会诊，共同制定诊断意见。诊断意见应具有科学性和合理性，能够为临床治疗提供准确的依据。

4.报告书写与审核

诊断医生完成影像描述和诊断意见后，应按照规范的格式书写医学影像诊断报告。报告书写完成后，首先由诊断医生进行自我审核，检查报告内容是否完整、语言是否准确、格式是否规范等。自我审核通过后，将报告提交给审核医生进行审核。审核医生应认真审核报告内容，对诊断意见进行再次评估，确保报告的准确性和可靠性。

三、医学影像诊断报告审核要点

1.内容审核

审核报告中的患者基本信息和检查信息是否准确无误，包括姓名、性别、年龄、科别、住院号、门诊号、检查项目、检查部位、检查方法等。影像描述是否全面、客观、准确，是否遗漏重要的影像特征。诊断意见是否明确、合理，与影像描述是否相符，对于疑难病例的诊断意见是否经过充分讨论和分析。

2.语言审核

检查报告中使用的医学术语是否准确规范，有无错别字、语病等问题。语言表达是否清晰、简洁，避免使用过于复杂或生僻的词汇，以便临床医生和患者能够理解。

3.格式审核

审核报告的格式是否符合统一的规范要求，包括首部、正文和尾部的内容是否完整，排版是否整齐美观。报告医生和审核医生的签名是否齐全，报告日期是否准确。

四、审核人员资质与职责

1.审核人员资质

审核医生应具备丰富的医学影像诊断经验和扎实的专业知识，一般应具有中级以上职称。审核医生应定期参加专业培训和学术交流活动，不断更新知识，提高审核水平。

2.审核人员职责

审核医生应认真履行审核职责，对每一份医学影像诊断报告进行严格审核，确保报告的质量。在审核过程中，如发现报告存在问题，应及时与诊断医生沟通，要求其进行修改和完善。审核医生应对审核结果负责，对于审核通过的报告，如后续发现存在重大错误，审核医生应承担相应的责任。

五、审核结果处理

1.审核通过

对于审核无误的医学影像诊断报告，审核医生应在报告上签名确认，并将报告发送至临床科室或患者手中。

2.审核不通过

如果审核发现报告存在问题，审核医生应及时反馈给诊断医生，指出存在的问题和修改意见。诊断医生应根据审核意见进行修改，修改完成后再次提交审核。对于多次审核不通过的报告，应组织科室内部讨论，分析原因，采取相应的措施进行改进。

3.记录与统计

建立审核记录档案，对每一份报告的审核情况进行详细记录，包括审核时间、