麻醉科质量与安全管理新规制度.docVIP

第十一章麻醉科质量和安全管理制度

麻醉科工作制度

一、麻醉应由麻醉专业执业医师担任，实施授权范围内临床麻醉及心肺复苏。

二、担任麻醉医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评定，确定麻醉方法；复杂特殊患者应进行科内或多科参与术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生困难和意外做出估量，便于做好麻醉前准备工作；并在术前访视和讨论基础上完成麻醉前小结。

三、麻醉医师应按规范向患者及家眷进行充足通知和说明，签署麻醉知情同意书，并认真检验麻醉药品、器械是否完备。

四、麻醉医师按计划实施麻醉，严格实施技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中亲密监测患者病情改变，立即作出判定和处理，严格三级医师（或二线）负责制，遇有不能处理困难情况应立即请示上级医师。术中认真填写麻醉统计

五、术毕待患者完全清醒后，护送患者回病房，麻醉者要把麻醉统计单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉经过及注意事项。术后应立即清理麻醉器械，妥善保管，定时检修，麻醉药品应立即补充。

六、术后48小时内要随访患者，检验有没有麻醉后并发症或后遗症，并作对应处理。

七、急诊手术前准备时间较短，但也应尽可能完善手术前准备工作，术中、术后管理同择期手术。

八、麻醉工作质量及效率指标统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺点发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有统计

九、有突发紧急事件应急预案，为随时参与抢救呼吸、心跳忽然停止等危重病人复苏，应从人员值班、操作技术、抢救器械、通讯等方面做好准备。

麻醉医师资格分级授权管理制度

一、麻醉医师资格分级授权制度

麻醉医师资格分级授权标准上按职称和业务能力划分，麻醉医师资格分级授权分为四级

一级：住院医师和部分主治医师。在上级医师指导下从事神经阻滞、低位椎管内麻醉、ASA分级1-2级全身麻醉及疼痛诊疗，掌握基础心肺脑复苏知识，掌握抢救气管插管、中心静脉置管及有创血压监测技术，不独立值班，必需时可依据具体情况统筹安排。

二级：主治医师。除掌握基础心肺脑复苏知识，掌握抢救气管插管、中心静脉置管及有创血压监测技术外，能独立从事椎管内麻醉、通常全身麻醉、疼痛诊疗及简单心肺脑手术麻醉，掌握心肺脑复苏知识，独立值班，负责麻醉复苏室工作，完成急会诊，必需时可依据具体情况统筹安排。

三级：主治医师5年以上、副主任医师。独立从事椎管内麻醉、通常全身麻醉，尤其是ASA分级3级以上复杂疑难麻醉，独立并指导下级医师从事多种体外循环麻醉，掌握心肺脑复苏知识，从事疼痛诊疗工作，负责学生和年轻医师带教工作，完成多种会诊工作，独立值班，并担任麻醉巡回医师，必需时可依据具体情况统筹安排。

四级：副主任医师5年以上和主任医师。巡视指导科室业务工作，亲自完成复杂疑难手术麻醉及特殊手术麻醉，指导处理工作中疑难问题，主持新开展新技术新业务，必需时可依据具体情况统筹安排。

二、麻醉医师执业能力评价和再授权制度

麻醉科科室质量和安全管理小组每两年最少一次对科室各级麻醉医师进行职业能力评价和再授权，并将结果报医务科审批和立案。

三、步骤：

(一).首次被授权者由本人向科室质量和安全管理小组提交申请，由科室质量和安全管理小组组员对被授权者业务水平及工作能力进行评定，经过讨论决定被聘对应麻醉医师资格分级授权等级，并报医务科。由医院医疗质量安全管理委员会确定，被授权者方可按等级上岗。

（二）.再授权者除本人不用写申请外，步骤同上。

（三）.遇特殊情况可随时召开会议进行授权。

三、责任制度

（一）工作安排应根据麻醉医师资格分级授权要求确定。

（二）下级医师碰到超出自己判定和处理能力情况，必需立即请示上级医师或巡回医师，严格根据医院三级医师负责制实施。

（三）下级医师请示上级医师通常根据就近标准，即首先请示离所在手术间较近上级医师。

附：麻醉医师分级

麻醉医师分级

低年资住院医师：刘洋耿正立于瑞芬

高年资住院医师：吴学军张秀霞徐鹏

低年资主治医师：

高年资主治医师：郑德全

低年资副主任医师：张勇朱念梁

麻醉医师能力评价和再授权制度及程序

实施麻醉权限化管理，是确保麻醉安全有效方法，是麻醉分级管理最终目标。依据我院《麻醉医师资格分级授权管理制度》要求，对麻醉医师资格分级授权实施动态化管理。

麻醉医师能力评价：

（一）麻醉医师能力评价时间为每两年度复评一次。

（二）评价标准：

1.对本等级麻醉种类完成80%者，视为麻醉能力评价合格，可授予同等级麻醉权限。

2.预申请高一等级权限医师，除达成本等级麻醉种类完成80%以外，尚同时含有以下条件：

(1)符合受聘卫生技术资格，对资格准入麻醉，麻醉师必需是以取得对应专题麻醉准入资格者；

(2)在参与高一等级麻醉中，依据麻