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急性心肌梗死（STEMI）典型病例分析

一、病例基本信息

患者信息：男性，62岁，退休工人，有高血压病史10年（血压最高160/100mmHg，未规律服药）、2型糖尿病史5年（口服二甲双胍，血糖控制不佳），吸烟40年（每日20支）。

主诉：突发胸骨后压榨性疼痛2小时，伴大汗、胸闷、恶心，自行服用“硝酸甘油”1片无效，由家属急诊送入医院。

二、临床诊疗过程

（一）急诊接诊与初步评估（10分钟内）

1.症状与体征采集

症状特点：疼痛位于胸骨中下段，呈“压榨样”，向左侧肩背部放射，持续不缓解（＞20分钟），伴濒死感、大汗淋漓（湿冷性出汗）、恶心未呕吐，无呼吸困难、咯血。

生命体征：T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP95/60mmHg（较基础血压下降约20%），SpO?94%（未吸氧状态）。

专科查体：心界无扩大，心率105次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹软，无压痛，双下肢无水肿。

2.初步判断与紧急处理

初步诊断：急性冠状动脉综合征（高度怀疑ST段抬高型心肌梗死，STEMI），高血压2级（很高危），2型糖尿病。

紧急措施：

立即卧床休息，吸氧（鼻导管，氧流量3L/min），连接心电监护（监测心率、血压、SpO?）；

建立静脉通路（右前臂静脉），抽取血常规、心肌酶谱、肌钙蛋白、凝血功能、血糖、电解质；

舌下含服硝酸甘油0.5mg（再次尝试，排除药物未起效因素），同时给予阿司匹林300mg嚼服（抗血小板聚集）、替格瑞洛180mg口服（P2Y12受体拮抗剂）。

（二）辅助检查与确诊（30分钟内）

1.关键检查结果

检查项目

结果

临床意义

心电图（ECG）

Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波倒置；心率105次/分，窦性心动过速

提示急性下壁ST段抬高型心肌梗死，梗死相关血管多为右冠状动脉（RCA）

心肌酶谱（发病2小时）

肌酸激酶同工酶（CK-MB）：35U/L（参考值0-25U/L）；肌钙蛋白I（cTnI）：0.8ng/mL（参考值0-0.04ng/mL）

心肌损伤标志物升高，符合急性心梗早期改变（cTnI发病3-4小时达峰，CK-MB6-12小时达峰）

血糖

12.8mmol/L

应激性高血糖（糖尿病基础上叠加心梗应激）

凝血功能

PT11.5秒，INR1.0，APTT35秒

凝血功能正常，为溶栓或介入治疗创造条件

2.确诊结论

最终诊断：

急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；

窦性心动过速；

高血压2级（很高危）；

2型糖尿病。

危险分层：高危（合并高血压、糖尿病，血压下降提示心功能受损）。

（三）抢救治疗方案（遵循“时间就是心肌”原则）

1.再灌注治疗（核心治疗，发病2.5小时内启动）

治疗选择：患者发病时间＜3小时，无溶栓禁忌证（无活动性出血、近期无手术史），且医院无急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）条件，故选择静脉溶栓治疗。

溶栓药物与剂量：阿替普酶（rt-PA），总剂量50mg（体重＜60kg），给药方案：

先静脉推注10mg（1分钟内）；

剩余40mg以静脉滴注方式在30分钟内滴完。

溶栓后监测：

每30分钟复查心电图（观察ST段回落情况，回落＞50%提示溶栓有效）；

每2小时复查心肌酶谱（评估酶峰提前情况，提前达峰提示再通成功）；

密切观察有无出血倾向（牙龈出血、皮肤瘀斑、呕血、黑便）。

2.对症支持治疗

抗心律失常：窦性心动过速（心率105次/分），给予美托洛尔缓释片12.5mg口服（β受体阻滞剂，减慢心率、降低心肌耗氧，无禁忌证：无支气管哮喘、严重心衰）。

控制血压与血糖：

血压95/60mmHg（偏低），暂不使用降压药，密切监测（若血压＜90/60mmHg，给予多巴胺升压）；

应激性高血糖，给予胰岛素静脉泵入（初始剂量0.1U/kg?h），目标血糖8-10mmol/L（避免低血糖加重心肌损伤）。

改善心肌代谢：静脉滴注磷酸肌酸钠（1g，每日1次），保护心肌细胞，减少梗死面积。

3.溶栓后转归（24小时内）

再通判定：溶栓后1小时复查心电图，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段回落＞70%；2小时后CK-MB达峰（提前至发病4小时，正常应6-12小时达峰），判定为溶栓成功。

病情变化：溶栓后6小时，患者胸骨后疼痛完全缓解，血压回升至110/70mmHg，心率降至85次/分，无出血并发症。

（四）后续治疗与出院管理

1.住院期间治疗（共7天）

抗血小板治疗：阿