急诊科急性胃肠炎病历模板.docxVIP

急诊科急性胃肠炎病历模板

一、基本信息

项目

内容

姓名

________

身份证号

________

职业

________

主诉

腹痛、腹泻伴呕吐____小时/天（例：“腹痛、腹泻伴呕吐12小时，共腹泻5次”）

二、现病史（按“PQRST”原则记录）

诱因（Precipitatingfactors）：

□饮食不当（如“昨日晚餐进食不洁海鲜”“食用隔夜剩菜”）；□受凉；□饮酒；□无明显诱因；其他：________

腹痛（Quality/Radiation）：

性质：□阵发性绞痛□隐痛□胀痛；部位：□上腹部□脐周□下腹部□全腹；

放射：□无放射□放射至腰背部□其他：________；缓解因素：□排便后缓解□热敷后缓解□无缓解；

腹泻（Quantity/Timing）：

次数：____次/24小时；性状：□稀水样便□糊状便□黏液便□脓血便；颜色：□黄色□黄绿色□黑色□暗红色；

量：□少量（＜100ml/次）□中量（100-300ml/次）□大量（＞300ml/次）；有无里急后重：□有□无；

呕吐（Associatedsymptoms）：

次数：____次/24小时；内容物：□胃内容物（食物残渣）□胆汁样物（黄绿色）□咖啡样物□鲜血；

量：□少量（＜50ml/次）□中量（50-200ml/次）□大量（＞200ml/次）；

伴随症状（Symptoms）：

□发热（最高体温____℃，□畏寒□寒战）；□头晕、乏力；□口渴、尿少；□恶心；□无其他伴随症状；

既往处理（Treatmentbeforevisit）：

□自行服用“蒙脱石散、诺氟沙星”（剂量/效果：）；□未用药；□社区医院输液（药物/效果：）；

病程演变（Timeline）：

（例：“昨日20:00进食海鲜后，今日02:00出现脐周阵发性绞痛，伴恶心，随后呕吐胃内容物1次（约100ml），至就诊时共腹泻5次，均为稀水样便，无脓血，伴头晕、口渴，尿量较前减少（今日约300ml），自测体温38.2℃，未服药，遂来急诊”）。

三、既往史与个人史

既往史：

□无基础疾病；□高血压（病史____年，血压控制：）；□糖尿病（病史____年，血糖控制：）；

□慢性胃肠炎（病史____年，发作频率：）；□肝肾功能异常；□过敏史（过敏原：，过敏表现：________）；

个人史：

□近期无外出旅行史；□近期有____地旅行史（时间：________）；□饮食卫生习惯：□规律□不规律（如“经常在外就餐”）；

家族史：

□无特殊；□家族中____人有“慢性腹泻”病史（关系：________）。

四、体格检查（重点记录消化系统及脱水体征）

生命体征：

T____℃，P____次/分，R____次/分，BP/mmHg，SpO?____%（未吸氧时），BMI____kg/m2；

一般情况：

□神志清楚，精神可；□神志清楚，精神萎靡（脱水表现）；□烦躁；□嗜睡；皮肤黏膜：□弹性可□弹性差（脱水），□干燥□湿润，□无黄染□黄染；眼窝：□正常□凹陷（脱水）；

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大；

头部、颈部：巩膜无黄染，结膜□无充血□充血（脱水）；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；

胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率____次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；

腹部（核心）：

视诊：腹式呼吸□存在□减弱；腹部□平坦□膨隆；无腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波；

触诊：腹软，□无压痛□压痛（部位：________，程度：□轻度□中度□重度）；无反跳痛及肌紧张；Murphy征（-）；肝脾未触及肿大；移动性浊音（-）；

叩诊：鼓音；肝区叩痛（-）；肾区叩痛（-）；

听诊：肠鸣音____次/分（正常4-5次/分，急性胃肠炎常亢进：如“8-10次/分”）；无血管杂音；

肛门、直肠及外生殖器：未查（必要时记录“肛门指检无异常，粪便潜血（±）”）；

脊柱、四肢：脊柱生理曲度存在，活动自如；四肢无畸形，关节无红肿；双下肢□无水肿□轻度水肿；

神经系统：神志清楚，言语流利；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；四肢肌力、肌张力正常；生理反射存在，病理反射未引出。

五、辅助检查（急诊优先项目）

实验室检查：

项目

结果

参考值

异常分析

血常规（急诊）

WBC____×10?/L，N%____%，Hb____g/L，PLT____×10?/L

WBC4-10×10?/L，N%40%-75%

如“WBC12.5×10?/L，N%82%（提示细菌感染）”

粪便常规+潜血

外观：