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2025年骨科加速康复实践题及答案

1.骨科ERAS术前营养风险筛查常用工具及干预原则是什么？

常用筛查工具包括营养风险筛查2002（NRS-2002）和微型营养评估简版（MUST）。NRS-2002通过疾病严重程度、营养状态改变和年龄3项评分，总分≥3分提示存在营养风险；MUST则基于体重指数、体重下降程度和疾病影响，分为低、中、高风险。干预原则强调“早筛查、早干预”：对低风险者，通过饮食指导增加蛋白质（1.2-1.5g/kg/d）和热量（30-35kcal/kg/d）摄入；中高风险者需在术前7-10天启动营养支持，优先肠内营养（如口服营养补充剂），必要时联合肠外营养，重点纠正低白蛋白血症（目标≥30g/L），合并糖尿病者选择低糖型营养制剂。

2.2025年指南对骨科手术患者术前禁食禁饮时间的推荐标准是什么？依据是什么？

推荐标准为：清流质（水、无渣果汁、清茶）术前2小时禁食；固体食物（包括母乳以外的乳制品）术前6小时禁食；高脂食物或油炸食品术前8小时禁食。依据来自多项RCT研究及最新循证医学证据：缩短禁食时间可减少患者口渴、饥饿及焦虑，维持术前血容量稳定，降低胰岛素抵抗风险；同时，健康成人胃排空清流质时间约2小时，固体食物约4-6小时，严格遵循此标准不会显著增加误吸风险，尤其对无胃排空障碍的骨科患者（如创伤、关节置换）更适用。

3.全膝关节置换术（TKA）患者术前心理干预的核心内容及实施方法有哪些？

核心内容包括：①疾病认知教育：通过图文或视频讲解TKA手术原理、预期效果及可能的术后反应（如疼痛、肿胀），纠正“术后无法行走”等错误认知；②疼痛预期管理：介绍多模式镇痛方案（如超前镇痛、区域阻滞），告知疼痛评分（NRS≤3分）的控制目标；③康复流程可视化：展示术后6小时踝泵运动、24小时坐起、48小时助行器行走等具体步骤，降低对康复难度的恐惧；④社会支持强化：鼓励家属参与教育，明确其在术后协助翻身、传递物品等角色。实施方法采用“三阶教育法”：门诊初诊时发放标准化教育手册；入院24小时内由护士进行一对一讲解并示范踝泵动作；术前1天由康复师通过VR设备模拟术后康复场景，结合患者提问针对性解答。

4.骨科ERAS中多模式镇痛方案的药物选择及联合应用原则是什么？

药物选择需覆盖中枢和外周镇痛靶点，具体包括：①非甾体抗炎药（NSAIDs）：如塞来昔布（200mgbid）或帕瑞昔布（40mgq12h），抑制COX-2减少前列腺素合成；②阿片类药物：仅用于中重度疼痛，优选羟考酮缓释片（5-10mgq12h）或芬太尼透皮贴（避免静脉持续输注）；③神经病理性疼痛药物：加巴喷丁（300mgtid）或普瑞巴林（75mgbid），用于合并神经损伤（如腰椎术后）患者；④局部麻醉：术中切口浸润（0.25%罗哌卡因20ml）或术后周围神经阻滞（如TKA的股神经阻滞）。联合原则遵循“阶梯+协同”：术前2小时启动NSAIDs（超前镇痛），术中神经阻滞覆盖手术区域，术后24小时内以NSAIDs+神经阻滞为主，疼痛评分≥4分时短期（≤3天）加用小剂量阿片类，避免单一药物过量；合并消化道溃疡者选择COX-2选择性抑制剂，肾功能不全者慎用NSAIDs（可换用对乙酰氨基酚1gq6h）。

5.髋关节置换术后早期下床活动的安全评估指标及具体实施步骤是什么？

安全评估指标包括：①生命体征：心率≤100次/分，血压波动≤基础值±20%；②疼痛控制：静息NRS≤3分，活动时≤5分；③肌力：股四头肌、臀大肌肌力≥3级（徒手肌力测试）；④平衡能力：坐位平衡2级（无支撑下稳定30秒），站立平衡1级（需1人辅助）；⑤切口情况：无渗血、红肿，引流管已拔除（或引流量50ml/24h）。实施步骤分3阶段：术后6小时（麻醉清醒后）：床头摇高30°，进行踝泵运动（每小时10次，每次背伸-跖屈10秒）；术后24小时：在治疗师辅助下坐于床沿（双足触地），维持5-10分钟，同时练习股四头肌等长收缩；术后48小时：使用助行器（三点步态）行走，首次行走距离≤10米，步幅≤患侧下肢长度的1/2，过程中监测心率、血氧（SPO2≥95%），出现头晕或疼痛加剧立即停止。

6.老年股骨转子间骨折患者ERAS管理中，如何平衡抗凝预防VTE与出血风险？

平衡策略需结合患者个体风险评估：①VTE风险：采用Caprini评分（≥5分为高危），老年患者常合并房颤、活动减少，多为高危；②出血风险：采用Has-BLED评分（≥3分为高出血风险），关注是否服用华法林、是否有消化道溃疡史。具体措施：低出血风险（Has-BLED3）：术后6-12小时启动低分子肝素（LMWH，如依诺肝素4000IUqd），同时使用间歇充气加压装置（IPC）至完全负重；高出血风险（Has