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医保自纠自查整改报告范文

为深入贯彻落实国家医保政策，加强医保基金管理，规范医疗服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，我院近期开展了全面的医保自纠自查工作。现将自查情况及整改措施报告如下：

一、自纠自查工作开展情况

（一）组织部署

成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，医保科、财务科、医务科、护理部、药剂科等相关科室负责人为成员的医保自纠自查工作领导小组，明确了各成员的职责分工，确保自查工作有序开展。制定了详细的自查方案，明确了自查范围、内容、方法和时间节点，要求各科室严格按照方案要求开展自查自纠工作。

（二）自查范围与内容

涵盖了医院医保服务的各个环节，包括医保政策执行情况、医疗服务行为规范、医保费用结算管理、药品和医用耗材使用管理等方面。重点检查了是否存在分解收费、重复收费、超标准收费、串换项目收费等违规收费行为；是否存在挂床住院、冒名住院、诱导住院等骗取医保基金的行为；是否存在不合理用药、不合理检查、不合理治疗等过度医疗行为；是否存在医保信息系统数据不准确、不完整等问题。

（三）自查方法

采取科室自查与医院抽查相结合的方式。各科室首先进行全面自查，对本科室医保服务中存在的问题进行梳理和分析，并形成自查报告。医院医保自纠自查工作领导小组对各科室的自查情况进行抽查，通过查阅病历、收费记录、医保结算数据等资料，实地走访患者等方式，对医保服务情况进行深入检查。

二、存在的问题

（一）医保政策宣传与培训不足

部分医护人员对医保政策的理解和掌握不够深入，存在政策解读不准确、执行不到位的情况。例如，在医保报销范围、报销比例等方面，部分医护人员不能准确向患者进行宣传和解释，导致患者对医保政策产生误解。同时，医院对医保政策的宣传力度不够，宣传方式单一，患者对医保政策的知晓率较低。

（二）医疗服务行为不规范

1.收费不规范：存在分解收费、重复收费的现象。例如，在一些手术项目中，将原本包含在手术费用中的项目单独列出收费；在检查项目中，对同一部位进行多次重复检查并收费。部分收费项目未按照物价部门规定的标准执行，存在超标准收费的情况。

2.过度医疗：部分医生在诊疗过程中存在过度检查、过度治疗的问题。例如，为患者开具不必要的检查项目，使用高价药品和耗材等。一些医生在患者病情已经得到有效控制的情况下，仍然延长住院时间，增加了患者的医疗费用和医保基金的支出。

3.病历书写不规范：部分病历存在书写不完整、不规范的问题。例如，病历中对患者的症状、体征、诊断、治疗过程等记录不详细，存在漏项、错项的情况；病历中的医嘱与实际执行情况不符，存在医嘱开了但未执行或执行情况记录不及时的问题。

（三）医保费用结算管理存在漏洞

1.医保信息系统数据不准确：医保信息系统中的患者信息、诊疗信息、费用信息等存在录入错误、更新不及时的问题。例如，患者的姓名、身份证号、医保卡号等信息录入错误，导致医保报销出现问题；诊疗项目和费用信息与实际情况不符，影响了医保费用的结算和审核。

2.医保费用审核不严格：在医保费用结算过程中，医院的医保审核人员对费用的审核不够严格，未能及时发现和纠正一些违规收费和不合理费用。例如，对一些明显不符合医保报销规定的费用，仍然给予结算报销。

（四）药品和医用耗材使用管理不严格

1.药品采购与使用不规范：部分药品的采购渠道不正规，存在采购高价药品、质量不合格药品的情况。在药品使用方面，存在不合理用药的问题，例如，无指征用药、超剂量用药、联合用药不合理等。

2.医用耗材管理混乱：医用耗材的采购、验收、保管、使用等环节存在管理漏洞。例如，部分医用耗材的采购未经过严格的审批程序，存在随意采购的情况；医用耗材的库存管理不善，存在过期、损坏等情况；在使用过程中，存在浪费和滥用医用耗材的现象。

三、整改措施

（一）加强医保政策宣传与培训

1.开展医保政策培训：定期组织医护人员参加医保政策培训，邀请医保部门的专家进行授课，系统讲解医保政策的最新内容和要求。培训内容包括医保报销政策、医保服务协议、医保违规处理等方面，提高医护人员对医保政策的理解和掌握程度。建立医保政策培训考核机制，对培训效果进行考核，确保医护人员能够准确掌握和执行医保政策。

2.加大医保政策宣传力度：通过多种渠道向患者宣传医保政策，提高患者对医保政策的知晓率。在医院门诊、住院部等显著位置设置医保政策宣传栏，张贴医保政策宣传海报；利用医院官网、微信公众号等平台发布医保政策解读和宣传信息；在患者就诊过程中，医护人员及时向患者宣传医保政策，解答患者的疑问。

（二）规范医疗服务行为

1.规范收费行为：加强对收费人员的培训，提高其业务水平和责任意识，确保收费项目准确、规范。建立收费审核制度，对每一笔收费进行严格审核，杜绝分解收费、重复收费、超标准收费等违规收费行