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孕产妇妊娠风险管理自查报告

一、自查工作概述

本次孕产妇妊娠风险管理自查工作于[具体时间段]在我院全面开展，旨在严格落实国家相关政策要求，提升孕产妇妊娠风险分级管理水平，保障孕产妇和新生儿的健康安全。自查范围涵盖了医院妇产科门诊、产科病房、产房、超声科、检验科等与孕产妇诊疗密切相关的科室，以及孕产妇妊娠风险筛查、评估、分级管理的全流程。

自查工作以国家卫生健康委《孕产妇妊娠风险评估与管理工作规范》等文件为指导，由医院分管副院长担任组长，组织妇产科、医务科、护理部、质控科等多部门人员组成自查小组。通过查阅病历资料、现场查看、人员访谈、问卷调查等方式，对孕产妇妊娠风险管理的各个环节进行了细致深入的检查。

二、妊娠风险筛查与评估情况

（一）筛查与评估制度落实

我院严格执行孕产妇妊娠风险筛查与评估制度，在孕妇首次就诊时，均按照规范要求进行妊娠风险筛查。门诊护士负责收集孕妇基本信息，填写《孕产妇健康档案》，并对孕妇进行初步的风险筛查。妇产科医师根据筛查结果，进一步对孕妇进行全面的妊娠风险评估，确定风险等级。

在本次自查中，随机抽取了[X]份孕产妇病历，其中[X]份病历的妊娠风险筛查与评估记录完整、规范，占比[X]%。但仍有[X]份病历存在筛查信息填写不完整、评估依据不明确等问题，主要原因是部分医护人员对筛查与评估制度的理解不够深入，工作责任心不强。

（二）风险分级标识管理

我院对妊娠风险分级管理执行统一的标识制度，按照风险程度分为“绿（低风险）、黄（一般风险）、橙（较高风险）、红（高风险）、紫（传染病）”5个等级，并在孕妇病历、健康档案及电子病历系统中进行明显标识。

通过现场查看发现，大部分科室能够按照要求对孕产妇进行准确的风险分级标识，但仍有个别科室存在标识不及时、不准确的情况。例如，在产科病房，有[X]例孕妇的风险等级已发生变化，但病历和床头标识未及时更新，这可能会影响医护人员对孕妇病情的判断和治疗方案的制定。

（三）高危孕产妇专案管理

对于评估为橙、红、紫风险等级的高危孕产妇，我院建立了专案管理制度，实行专人专案、全程管理。高危孕产妇由妇产科专家团队进行定期会诊和随访，确保及时发现和处理孕期并发症和合并症。

在自查过程中，共检查了[X]例高危孕产妇的专案管理情况。其中，[X]例高危孕产妇的专案管理规范，能够按照要求进行定期产检、随访和治疗。但仍有[X]例存在随访不及时、会诊记录不完整等问题，主要原因是部分医护人员对高危孕产妇专案管理的重要性认识不足，工作流程不够规范。

三、诊疗服务与质量安全情况

（一）产科资源配置

我院产科配备了较为齐全的诊疗设备和专业技术人员。产科病房设有[X]张床位，其中重症监护病房（ICU）床位[X]张，能够满足不同病情孕产妇的治疗需求。产房配备了先进的分娩镇痛设备、胎儿监护仪等仪器，为孕产妇提供安全、舒适的分娩环境。

目前，产科医师共有[X]名，其中高级职称[X]名，中级职称[X]名；助产士[X]名，均具备相应的执业资格和丰富的临床经验。但随着孕产妇数量的增加，产科医护人员的工作负荷较大，存在人员相对不足的情况，这可能会对诊疗服务质量产生一定的影响。

（二）诊疗规范执行

我院严格执行产科诊疗规范和技术操作常规，确保孕产妇得到科学、规范的治疗。在分娩方式选择上，严格掌握剖宫产指征，鼓励自然分娩。通过查阅病历资料发现，我院剖宫产率控制在合理范围内，[时间段]剖宫产率为[X]%，低于国家规定的标准。

但在诊疗过程中，仍存在部分医护人员对诊疗规范执行不到位的情况。例如，在剖宫产手术中，有[X]例手术记录不完整，手术操作步骤描述不清；在产后出血的预防和处理方面，个别医护人员对产后出血的应急预案掌握不够熟练，处理措施不够及时有效。

（三）医疗质量安全管理

我院高度重视医疗质量安全管理，建立了完善的医疗质量安全管理制度和应急预案。定期组织医护人员进行医疗质量安全培训和演练，提高医护人员的风险意识和应急处理能力。

在本次自查中，检查了产科医疗质量安全相关的各项制度落实情况，包括手术安全核查制度、危急值报告制度、输血管理制度等。大部分制度能够得到有效执行，但仍存在一些薄弱环节。例如，在手术安全核查过程中，有[X]例手术存在核查不认真、记录不完整的情况；在危急值报告方面，有[X]例危急值报告不及时，影响了患者的治疗时机。

四、多学科协作与转诊情况

（一）多学科协作机制

我院建立了妇产科与内科、外科、麻醉科、重症医学科等多学科协作机制，成立了孕产妇危急重症救治专家组。对于妊娠合并严重内外科疾病的孕产妇，及时组织多学科会诊，制定个体化的治疗方案。

在自查过程中，查阅了[X]例多学科会诊记录，其中[X]例会诊组织及时、讨论充分，提出了合理的治疗建议。但仍有[X]例会诊存在会诊时间过长、会诊意见不明确等问题，主要