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特异体质学生承诺书

致[学校名称]：

本人[学生姓名]（身份证号：[此处省略，实际签署时填写]），系贵校[年级][班级]学生[学生姓名]的[家长/监护人称谓，如父亲/母亲/其他法定监护人]，身份证号：[此处省略，实际签署时填写]。

鉴于学生[学生姓名]（以下简称“学生”）经专业医疗机构诊断，确认存在[具体特异体质或疾病名称，如：严重过敏体质（对XX过敏）、哮喘、心脏病、癫痫等，请具体写明]的特异体质/特殊疾病情况。为保障学生在校期间的人身安全与健康，配合学校做好学生的教育与管理工作，明确相关责任，本人作为学生的法定监护人，在充分理解相关风险并自愿承担相应责任的前提下，特向学校作出如下郑重承诺：

一、信息告知与更新承诺：

1.本人已向学校如实、全面地提供了学生当前特异体质/特殊疾病的诊断证明、病历资料、过往病史、可能引发的紧急状况、日常注意事项以及经治医疗机构联系方式等关键信息。所提供信息均真实有效，无任何隐瞒或虚构。

2.若学生的健康状况发生变化（包括但不限于病情加重、新确诊疾病、对某种物质开始过敏或过敏情况变化、治疗方案调整等），本人将在知晓情况后[例如：24小时内/一个工作日内]及时以书面形式通知学校（通常为班主任及校医室），并根据学校要求提供更新后的医疗证明或相关资料。

3.本人确保所提供的紧急联系人信息（包括姓名、关系、联系电话）准确无误，并保证该联系人通讯畅通，能够在紧急情况下及时响应。

二、健康管理与配合承诺：

1.本人将积极履行监护人职责，密切关注学生的身体状况，按照医嘱要求做好学生的日常健康管理、治疗及康复工作。

2.对于需要在校期间服用药物或进行特殊护理的情况，本人将提前与学校协商，并严格按照学校规定办理相关手续，确保学生用药安全。如需学校协助，将提供详细的书面指导和必要的药品（药品需在有效期内且包装完好，并附有明确的服用说明）。

3.本人将教育学生充分认识自身身体状况，了解相关注意事项，提高自我保护意识和能力，学会在不适时及时向老师报告。

4.本人将积极配合学校开展的各项健康检查、健康教育和应急演练活动，主动与班主任、校医沟通学生的特殊需求。

三、风险认知与责任承担承诺：

1.本人充分理解学生的特异体质/特殊疾病可能在学校学习、生活、活动过程中引发不可预知的健康风险，包括但不限于在课堂、体育活动、集体外出等场合突发疾病或意外。

2.本人承诺，对于因学生自身特异体质/特殊疾病原因引发的各类健康问题或意外事件，若学校已履行了合理的教育、管理职责和必要的救助义务（包括但不限于及时通知监护人、采取初步急救措施、协助送医等），则相关责任由本人自行承担，不向学校提出任何不合理的索赔或追究其他责任。

3.如因本人未及时、如实提供学生健康信息，或未履行上述健康管理与配合义务，导致学生在校期间发生健康问题或意外事件，相关责任由本人全部承担。

四、紧急情况处理授权与配合承诺：

1.当学生在校期间发生突发健康状况或意外时，本人授权学校在第一时间采取必要的紧急救助措施（如联系校医进行初步处理、拨打急救电话等），并及时通知本人或紧急联系人。

2.本人保证在接到学校关于学生突发状况的通知后，会尽快赶到现场或指定医院，积极配合医院进行后续治疗，并承担相关医疗费用。

本承诺书是本人在充分了解相关法律法规及学校规章制度，权衡利弊后自愿作出的真实意思表示。本人已仔细阅读并完全理解本承诺书所有条款的含义及其可能产生的法律后果，并自愿接受本承诺书的约束。

本承诺书自本人签字之日起生效，有效期至学生在贵校就读期间。

特此承诺！

学生本人（签字，如已具备完全民事行为能力）：

家长/监护人（签字）：

联系电话：

日期：年月日

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温馨提示：

1.请家长/监护人务必确保所提供信息的真实性和完整性。

2.建议将此承诺书一式两份，学校和家长/监护人各执一份，妥善保管。

3.如有需要，可附上相关的医疗诊断证明复印件作为附件。

4.学校应建立健全特异体质学生档案，加强对相关教职工的培训，共同为学生营造安全的校园环境。

5.家长/监护人应与班主任、校医保持常态化沟通，确保信息渠道畅通。

6.对于不适合参加某些特定教学活动（如剧烈体育运动、特定实验课等）的学生，家长/监护人应提前与学校协商，并提供相关医疗证明，学校将根据实际情况予以合理安排。