门诊中医科病历管理制度(3篇).docx

第1篇

一、目的

为了规范门诊中医科病历管理，提高病历质量，确保病历的真实性、完整性、准确性和安全性，特制定本制度。

二、适用范围

本制度适用于门诊中医科所有病历的管理工作。

三、病历管理要求

1.门诊中医科病历应按照国家卫生和计划生育委员会《医疗机构病历管理规定》的要求进行管理。

2.门诊中医科病历应包括病历首页、病程记录、辅助检查报告、处方、医嘱等。

3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，并符合规范要求。

4.病历书写应当使用规范的医学术语，文字工整，字迹清晰，图表规范，标志明确。

5.病历中涉及患者隐私的内容，应当注意保密。

6.病历应当妥善保存，不得随意涂改、伪造、销毁。

四、病历归档

1.门诊中医科病历归档时间为患者就诊结束后的次日。

2.病历归档前，由门诊中医科负责人对病历进行审核，确保病历质量。

3.病历归档后，由档案管理人员按照规定进行分类、编号、登记，并妥善保管。

五、病历查阅

1.门诊中医科病历查阅权限仅限于医护人员、医学科研人员、卫生行政管理人员等。

2.查阅病历时，应遵守以下规定：

（1）查阅病历应当有正当理由，并填写查阅申请表。

（2）查阅病历时，应尊重患者隐私，不得泄露患者信息。

（3）查阅病历后，应及时归还，不得擅自复制、携带病历。

六、病历保管

1.门诊中医科病历保管期限为患者就诊结束后的30年。

2.保管病历应确保