食源性疾病病例监测信息表（新）.docxVIP

附表1-2食源性疾病病例监测信息表

一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：（自动生成）

门诊号

门诊号*：是否复诊：是否是否住院：是否住院号：

患者姓名*：患者性别*：男女监护人姓名：

身份证号：

出生日期*：年月日（年龄岁/天）联系方式*：工作单位：

病人属于*：本县区本市其它县区本省其它城市外省港澳台外籍

现住地址*：省市县（区）（填写详细）

患者职业*：儿童学生农民民工餐饮食品业医务人员干部职员离退人员教师家务及待业其他

发病时间*：年月日时就诊时间*：年月日时

死亡时间：年月日时

二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）

全身症状与体征

消化系统

呼吸系统

心脑血管系统

□发热℃

□面色潮红

□面色苍白

□发绀

□脱水

□口渴

□浮肿

□体重下降

□寒战

□乏力

□贫血

□肿胀

□失眠

□畏光

□口有糊味

□金属味

□肥皂/咸味

□唾液过多

□足/腕下垂

□色素沉着

□脱皮

□指甲出现白带

□其他：

□恶心

□呕吐：次/天

□腹痛

□便秘

□里急后重

□其他：

□腹泻：次/天性状

□稀便

□水样便

□米泔样便

□粘液便

□脓血便

□洗肉样变

□鲜血样便

□黑便

□其他

□呼吸短促

□咯血

□呼吸困难

□其他：

□胸闷

□胸痛

□心悸

□气短

□其他：

泌尿系统

神经系统

皮肤和皮下组织

□尿量减少

□背部/肾区疼痛

□肾结石

□尿中带血

□其他：

□头痛

□昏迷

□惊厥

□谵妄

□瘫痪

□言语困难

□吞咽困难

□感觉异常

□精神失常

□复视

□视力模糊

□眩晕

□眼睑下垂

□肢体麻木

□末梢感觉障碍

□瞳孔异常：

□扩大

□固定

□收缩

□针刺感

□抽搐

□其他：

□瘙痒

□烧灼感

□皮疹

□出血点

□黄疸

□其他：

三、初步诊断*：□急性胃肠炎□感染性腹泻□毒蘑菇中毒□菜豆中毒□河鲀中毒

□肉毒中毒□亚硝酸盐中毒□农药中毒□其他

四、就诊前是否使用抗生素：是否（抗生素名称）

五、既往病史：□无□一般消化道炎症□克罗恩病□消化道溃疡□消化道肿瘤

□肠易激综合征□脑膜炎、脑肿瘤等□其他

六、暴露信息

是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多行。

食品品牌、生产厂家、购买地点信息主要对应于预包装及散装产品，进食场所主要对应于餐饮食品。购买地点和进食场所至少填写一项。

序号

食品名称*

食品

分类1

加工或包装方式2

食品品牌

生产厂家

进食场所*

进食或购买场所类型3

购买地点*

进食时间*

进食人数*

其他人

是否发病*

1

年月日时

□是□否

年月日时

□是□否

年月日时

□是□否

注：以下信息可用序号填表

1、食品分类：

1、肉与肉制品2、蔬菜类及其制品3、水果类及其制品4、水产动物及其制品5、婴幼儿食品6、乳与乳制品7、蛋与蛋制品8、饮料与冷冻饮品类9、包装水（含桶装水）10、粮食类及其制品11、豆及豆制品12、坚果籽类及其制品13、菌类及其制品14、酒类及其制品

15、糖果、巧克力、蜂蜜及其制品16、藻类及其制品17、油脂类18、调味品19、其他食品20、多种食品21、混合食品22、不明食品

2、加工或包装方式：

1、餐饮服务业2、家庭自制3、定型包装4、散装（包括简易包装）5、其他

3、进食或购买场所类型：