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2025年精神病学病例分析考试及答案

一、病例摘要

患者张某，女，32岁，已婚，教师，因“情绪高涨与低落交替伴行为紊乱4年，加重3周”于2025年3月10日入院。

主诉：反复情绪波动4年，近3周兴奋话多、易激惹伴冲动消费，间有哭泣自责。

现病史：2021年5月无明显诱因出现情绪低落，兴趣减退，每日卧床10小时以上，食欲下降（体重1月内减轻5kg），自觉“活着没意思”，但无自杀行为，持续约2月后自行缓解。2022年2月起出现话多（每日通话时长超6小时）、活动增多（凌晨3点打扫房间）、自我感觉良好（称“我能考上博士，还能当校长”），夜间仅睡3小时，持续约1月后再次转为情绪低落，觉“脑子像生锈了”，上课忘词，自责“误人子弟”，曾在家割腕（伤口长2cm，未达肌层），经家人送急诊缝合。此后2年症状交替出现，平均每3-4月发作1次，低落期持续2-6周，高涨期持续1-3周，期间未规律治疗。

近3周无明显诱因再次出现兴奋状态：每日仅睡2-3小时，称“不需要睡觉，精力无限”；上课脱稿讲45分钟仍意犹未尽，被学生反映“跑题严重”；网购20余件衣服（未拆封），刷信用卡3万元；家人阻止时暴怒，摔碎茶几（致右手背划伤），事后又哭着说“我就是个祸害，你们别管我”。昨日因在学校当众指责领导“管理无能”被送诊。

既往史：2020年诊断“甲状腺结节”（定期复查无变化），否认高血压、糖尿病、癫痫史。

个人史：排行老二，童年期父母经商忙碌，12岁起住校，成绩优秀（本科985，硕士211）；28岁结婚，夫妻关系和睦，育有1女（4岁）；病前性格开朗，工作能力强，近2年因病情反复被调整至行政岗。

家族史：母亲50岁起出现“情绪忽高忽低”，65岁因“自杀”去世（具体诊断不详）；父亲体健。

体格检查：T36.8℃，P92次/分，R18次/分，BP125/78mmHg；右手背见2cm陈旧性瘢痕，余无异常。

精神检查：意识清晰，接触主动，语速快（打断医生提问3次），语调高昂：“我跟你说，我现在状态特别好，就是他们非说我有病！”问及情绪时突然流泪：“其实我也知道自己不对，昨天骂领导后特别后悔，他们肯定觉得我疯了。”否认幻觉，承认“有时脑子转得太快，想说的话跟不上”；注意力易分散（交谈中多次看手机）；自知力部分存在（“可能需要调调药，但没他们说的那么严重”）。

辅助检查：血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能（TSH2.1mIU/L，FT34.2pmol/L，FT415.6pmol/L）均正常；头颅MRI未见异常；心电图：窦性心动过速（HR95次/分）；心理测评：MADRS（蒙哥马利抑郁量表）18分（中度抑郁），YMRS（杨氏躁狂量表）22分（中度躁狂），BDI-Ⅱ（贝克抑郁量表第二版）20分（中度抑郁）。

二、考试题目

1.该患者最可能的诊断是什么？请列出诊断依据（需包含ICD-11诊断标准要点）。

2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？请至少列出3种疾病，并说明鉴别要点。

3.请制定初始治疗方案（包括药物选择、剂量范围、监测指标），并结合药理学机制说明选择依据。

4.若患者入院第5天出现嗜睡（每日睡眠12小时以上）、反应迟钝，血锂浓度0.9mmol/L（参考范围0.6-1.2mmol/L），需考虑哪些可能原因？应如何处理？

5.患者病情稳定后，需对其及家属进行哪些方面的健康教育？请分点说明。

三、参考答案

1.最可能的诊断：双相情感障碍（ICD-11编码6B10），目前为混合性发作（6B10.1）。

诊断依据：

（1）症状学标准：存在明确的躁狂与抑郁症状群的同时或快速交替出现：

-躁狂症状：活动增多（夜间打扫、话多）、睡眠需求减少（每日2-3小时）、自我评价过高（认为能考博士当校长）、易激惹（暴怒摔砸）、冲动行为（无计划消费）；

-抑郁症状：自责（“误人子弟”“祸害”）、哭泣、有自杀未遂史（2022年割腕）、近期出现的后悔情绪；

-混合特征：近3周内躁狂与抑郁症状在大部分时间里同时存在（如兴奋话多与哭泣自责交替，甚至同一访谈中情绪转换）。

（2）病程标准：首次发作于2021年（4年前），此后症状反复交替出现，符合双相障碍“多次发作”的病程特点（ICD-11要求至少1次躁狂/轻躁狂发作合并至少1次抑郁发作）；本次混合发作持续超2周（近3周）。

（3）严重程度：社会功能受损（被调整至行政岗、与领导冲突）、存在自伤行为（割腕、摔碎茶几时划伤），需医学干预。

（4）排除标准：甲状腺功能正常、头颅MRI无异常，排除躯体疾病（如甲亢）或脑器质性疾病所致精神障碍；无物质滥用史，排除物质/药物诱发的双相障碍。

2.需鉴别的疾病及鉴别要点：

（1）精神分裂症：

-鉴别要点：精神分裂症核心症状为阳性症状（如幻觉、妄想）、阴性症状（情感淡漠）及认知损害，而双相障碍以情感症