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慢性病患者自我管理小组工作制度

一、小组宗旨与目标

本慢性病患者自我管理小组旨在通过组织患者相互交流、学习和支持，提高慢性病患者对疾病的认识和自我管理能力，改善患者的健康状况和生活质量，促进患者之间的互助与合作，增强其战胜疾病的信心。通过定期开展活动，传播慢性病防治知识，培养患者健康的生活方式和良好的自我管理习惯，确保患者能够积极、科学地应对疾病，减少并发症的发生，降低医疗费用，提高患者的自我保健意识和能力。

二、成员管理

（一）成员招募

1.招募对象：患有高血压、糖尿病、冠心病等常见慢性病，且有自我管理意愿和能力的患者。

2.招募方式：通过医院宣传海报、社区公告、医生推荐、网络平台等多种渠道发布招募信息，明确招募条件、活动内容和时间安排等。

3.报名流程：患者可通过电话、网络或现场报名等方式进行报名。报名时需填写个人基本信息、疾病诊断情况、联系方式等，并签署自愿参加小组活动的知情同意书。

（二）成员审核与筛选

1.审核内容：对报名患者的基本信息、疾病诊断情况、健康状况、自我管理意愿和能力等进行审核。

2.筛选标准：优先选择病情相对稳定、有一定自我管理能力、能够积极参与小组活动的患者。排除患有严重精神疾病、认知障碍或其他严重躯体疾病，无法参与小组活动的患者。

（三）成员入组与退出

1.入组：审核通过的患者正式成为小组成员，由小组工作人员为其发放成员证，并告知小组活动的相关制度和要求。

2.退出：成员如有以下情况之一，可申请退出小组：因病情变化无法继续参与小组活动；迁居外地无法参加活动；违反小组制度且经教育仍不改正等。成员退出小组需提前向小组工作人员提出书面申请，经批准后方可退出。

（四）成员档案管理

1.建立成员档案：为每位成员建立个人档案，内容包括基本信息、疾病诊断情况、治疗方案、健康体检结果、自我管理情况等。

2.档案更新与维护：定期对成员档案进行更新和维护，及时记录成员的病情变化、治疗调整、自我管理进展等信息。档案由专人负责管理，确保档案的安全和保密。

三、活动管理

（一）活动计划制定

1.需求评估：定期对成员的健康需求、学习需求和社交需求进行评估，了解成员关注的热点问题和期望参与的活动内容。

2.计划制定：根据需求评估结果，结合慢性病防治的最新知识和技术，制定年度活动计划和月度活动安排。活动计划应包括活动主题、活动内容、活动时间、活动地点、参与人员等。

（二）活动组织与实施

1.活动准备：在每次活动前，做好活动场地的布置、资料的准备、设备的调试等工作。提前通知成员活动的时间、地点和内容，确保成员能够按时参加活动。

2.活动开展：活动过程中，主持人要引导成员积极参与讨论和互动，确保活动的顺利进行。活动内容应丰富多样，包括健康讲座、经验分享、小组讨论、康复训练、实地参观等，以满足成员的不同需求。

3.活动记录：对每次活动进行详细记录，包括活动时间、地点、参与人员、活动内容、成员反馈等。活动记录应及时整理和归档，作为小组活动总结和评估的依据。

（三）活动效果评估

1.评估指标：建立活动效果评估指标体系，包括成员的知识掌握程度、自我管理能力提升情况、健康状况改善情况、满意度等。

2.评估方法：采用问卷调查、访谈、健康体检等多种方法对活动效果进行评估。定期对活动效果进行总结和分析，根据评估结果及时调整活动计划和内容，提高活动质量。

四、学习与交流管理

（一）健康知识学习

1.学习内容：定期组织成员学习慢性病防治的相关知识，包括疾病的病因、症状、诊断、治疗、康复等方面的知识。同时，还应传授健康生活方式的相关知识，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理调适等。

2.学习方式：采用集中授课、小组讨论、在线学习等多种方式进行学习。邀请医院的专家、医生、护士等为成员进行授课和指导，确保学习内容的科学性和权威性。

（二）经验分享与交流

1.分享主题：定期组织成员开展经验分享活动，分享自己在疾病治疗、自我管理、生活调整等方面的经验和心得。分享主题可以根据成员的实际情况和需求进行确定，如饮食控制经验、运动锻炼经验、血糖血压监测经验等。

2.交流平台：建立成员交流平台，如微信群、QQ群等，方便成员之间随时进行交流和沟通。在交流平台上，成员可以分享自己的健康动态、提出问题和困惑，其他成员可以给予帮助和支持。

（三）学习资料管理

1.资料收集与整理：收集和整理与慢性病防治相关的学习资料，包括书籍、杂志、宣传手册、视频等。对学习资料进行分类整理，建立资料档案，方便成员查阅和使用。

2.资料发放与借阅：定期为成员发放学习资料，供成员学习和参考。同时，为成员提供资料借阅服务，方便成员深入学习相关知识。

五、健康监测与指导

（一）健康监测

1.监测内容：定期对成员的健康状况进行监测，包括血压、血糖、体重、血脂等指标