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家庭医生签约服务协议书

甲方（服务对象）：

姓名：

性别：

身份证号：

联系地址：

联系电话：

乙方（家庭医生团队）：

负责人姓名：

联系地址：

联系电话：

鉴于：

甲方有获得专业、便捷医疗服务的需求，乙方具备提供家庭医生签约服务的资质和能力。为明确双方权利义务，保障家庭医生签约服务的顺利开展，双方经友好协商，依据相关法律法规，达成如下协议。

一、服务内容

1.基本医疗服务

（1）乙方为甲方提供一般常见病、多发病的中西医诊治服务，根据病情合理用药，制定个性化治疗方案。

（2）在甲方就诊时，乙方详细询问病史，进行全面体格检查，并做好病历记录，确保医疗信息的完整性和准确性。

2.公共卫生服务

（1）建立和管理健康档案：乙方为甲方建立个人健康档案，收集基本信息、家族病史、过敏史等资料，并定期更新和维护，确保档案信息的及时性和有效性。

（2）健康教育：定期为甲方提供健康知识讲座和咨询服务，内容涵盖疾病预防、健康生活方式、合理饮食、适量运动等方面，提高甲方的健康素养。

（3）预防接种：按照国家免疫规划程序，为符合条件的甲方提供预防接种服务，并做好接种记录和后续跟踪。

3.健康管理服务

（1）健康评估：每年为甲方进行一次全面的健康评估，包括身体状况、心理状态、生活习惯等方面的评估，为甲方提供健康指导建议。

（2）慢性病管理：对于患有高血压、糖尿病等慢性病的甲方，乙方提供定期随访、用药指导、病情监测等服务，指导甲方合理控制病情。

二、服务方式

1.门诊服务

甲方可前往乙方指定的医疗机构就诊，乙方在正常工作时间内为甲方提供门诊服务。

2.电话咨询

甲方在健康方面遇到问题时，可拨打乙方提供的联系电话，向家庭医生团队进行咨询，乙方应及时给予解答和指导。

3.上门服务

对于行动不便、确有需要的甲方，乙方根据实际情况安排上门服务，上门服务的内容和时间需双方提前协商确定。

三、双方权利

（一）甲方权利

1.知情权

有权了解乙方提供的家庭医生签约服务内容、流程、收费标准等信息。

2.选择权

有权自主选择是否接受某项具体服务，以及在多个家庭医生团队中选择服务提供方。

3.监督权

有权对乙方的服务质量、服务态度等进行监督，并提出意见和建议。

（二）乙方权利

1.获得信息权

有权向甲方询问与健康相关的信息，包括病史、家族史、生活习惯等，甲方应如实提供。

2.合理收费权

按照物价部门规定的收费标准，对超出签约服务范围的医疗服务项目收取合理费用。

3.拒绝不合理要求权

对于甲方提出的不合理要求，乙方有权拒绝，并向甲方说明理由。

四、双方义务

（一）甲方义务

1.配合服务义务

按照乙方要求，按时接受各项服务，如实提供个人健康信息，积极配合乙方开展工作。

2.支付费用义务

按照本协议约定或物价部门规定，按时支付相关服务费用。

3.保护乙方权益义务

不得故意损害乙方声誉，不得干扰乙方正常工作秩序。

（二）乙方义务

1.提供服务义务

按照本协议约定的服务内容和标准，为甲方提供优质、高效的家庭医生签约服务。

2.保护隐私义务

对甲方的个人健康信息严格保密，不得泄露给无关第三方，法律法规另有规定的除外。

3.告知义务

在提供服务过程中，及时向甲方告知病情、治疗方案、注意事项等相关信息。

五、服务费用及支付方式

1.服务费用

本协议约定的家庭医生签约服务费用为[X]元/年。此费用涵盖基本医疗服务、公共卫生服务和健康管理服务等协议约定的内容。

2.支付方式

甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将服务费用支付至乙方指定的银行账户。账户信息如下：

开户银行：

账户名称：

账号：

六、违约责任

（一）甲方违约责任

若甲方未按照本协议约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。若甲方故意提供虚假健康信息，导致乙方无法正常提供服务或造成不良后果的，甲方应承担相应的法律责任。

（二）乙方违约责任

若乙方未按照本协议约定的服务内容和标准为甲方提供服务，乙方应负责及时整改。若因乙方原因给甲方造成人身伤害或财产损失的，乙方应依法承担赔偿责任。

七、协议变更与解除

1.协议变更

经双方协商一致，可以书面形式变更本协议的相关内容。

2.协议解除

（1）双方协商解除

在协议履行期间，若双方协商一致，可以书面形式解除本协议。

（2）甲方解除

甲方如因特殊原因需要解除本协议，应提前[X]天书面通知乙方。自通知到达乙方之日起，本协议解除。

（3）乙方解除

若甲方严重违反本协议约定的义务，且在乙方书面通知后的[X]天内仍未改正，乙方有权解除本协议，并要求甲方承担相应的违约责任。

八、争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

九、其他条款

1.