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养老机构老人出入协议书

甲方（养老机构）：_________

机构登记证号：_________

地址：_________省_________市_________区_________路_________号

法定代表人：_________

联系电话：_________

乙方（入住老人）：_________

身份证号：_________

入住房间号：_________

联系电话：_________

丙方（监护人/责任联系人）：_________

与乙方关系：_________（如：子女/配偶/其他近亲属）

身份证号：_________

联系地址：_________

联系电话：_________（日间）_________（夜间）

鉴于乙方已与甲方签订《养老服务合同》（合同编号：_________），正式入住甲方运营的养老机构。为规范乙方在住期间的出入管理，保障乙方人身安全，明确甲乙丙三方在乙方出入机构过程中的权利与义务，根据《中华人民共和国民法典》《养老机构管理办法》等相关法律法规，三方本着平等自愿、协商一致的原则，订立本协议，以资共同遵守。

第一条出入管理基本原则

1.1安全优先原则：甲方应建立健全老人出入登记、交接、告知等管理制度，乙方及丙方应主动配合甲方执行出入管理规定，共同防范安全风险。

1.2分类管理原则：甲方根据乙方的身体状况（如认知能力、行动能力、健康状况等），将乙方出入类型划分为“自主出入”“协助出入”“限制出入”三类，具体分类及管理要求详见附件一《老人出入能力评估表》。

1.3知情同意原则：除紧急情况外，乙方外出需经本人及丙方（如乙方为限制民事行为能力人）同意，甲方应及时将乙方出入情况告知丙方。

第二条外出申请与审批

2.1自主外出（适用于认知清晰、行动自主的老人）

乙方需提前_________小时向甲方护理部提交《老人外出申请表》，注明外出时间、返回时间、目的地、同行人员及联系电话。甲方核对信息后予以登记，乙方外出时需凭身份证或入住凭证在门卫处签字确认。

2.2协助外出（适用于行动不便、需他人陪同的老人）

由丙方或乙方指定的陪同人员向甲方提交《老人外出申请表》，并提供陪同人员身份证复印件。甲方需评估乙方身体状况是否适合外出，必要时建议携带急救药品及健康档案摘要。外出前，陪同人员需与甲方护理人员共同确认乙方身体状态，签署《外出安全确认书》。

2.3限制外出（适用于认知障碍、危重病人等老人）

乙方因治疗、复查等特殊情况确需外出的，必须由丙方亲自办理申请手续，提交相关医疗证明。甲方需组织医护人员评估外出风险，告知丙方可能存在的安全隐患，丙方签署《风险告知书》后，甲方方可同意。外出期间，丙方需全程陪护，确保乙方安全。

2.4紧急外出（如突发疾病就医）

甲方发现乙方需紧急外出就医时，应立即通知丙方，并拨打120急救电话。在丙方未到场前，甲方可安排工作人员陪同就医，同时保留好相关医疗记录及费用凭证，及时移交丙方。

第三条返院管理与异常处理

3.1按时返院：乙方应在申请的返回时间前返院，返院时需在门卫处签字确认，甲方护理人员需核查乙方身体状况，做好记录。

3.2超时未归处理：若乙方未按时返院，甲方应在超出返回时间_________小时内联系乙方及同行人员；联系无果的，立即通知丙方协助查找；超过_________小时仍无下落的，甲方可向当地公安机关报案，并将相关情况书面告知丙方。

3.3返院异常处理：乙方返院时若出现身体不适、受伤等情况，甲方应立即启动应急处理流程，进行初步救治并通知丙方及医护人员，同时做好情况记录。

第四条出入安全责任划分

3.1甲方责任：

（1）建立完善的出入管理制度，明确各岗位职责，对门卫及护理人员进行安全培训；

（2）严格执行外出申请审批流程，对不符合外出条件的乙方予以劝阻并说明理由；

（3）乙方外出期间，甲方需妥善保管乙方个人物品；

（4）发现乙方擅自外出或超时未归时，及时履行通知和协助查找义务。

3.2乙方责任：

（1）遵守甲方出入管理规定，如实提供外出信息，不擅自外出或隐瞒外出情况；

（2）外出期间注意自身安全，遵守交通规则，避免前往危险场所；

（3）携带必要的联系工具，保持通讯畅通，以便甲方及丙方联系。

3.3丙方责任：

（1）履行监护职责，配合甲方做好乙方出入管理，及时办理外出申请手续；

（2）陪同乙方外出时，全程负责乙方安全，妥善保管乙方的急救药品及健康资料；

（3）接到甲方关于乙方超时未归、身体异常等通知时，应立即采取相应措施，配合甲方处理。

第五条违约责任

5.1甲方违约：若甲方未按规定履行登记、通知或应急处理义务，导致乙方人身损害或财产损失的，应承担相应赔偿责任；因甲方管理疏漏导致乙方擅自外出发生意外的，甲方需承担_________%的赔偿责任。

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