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医院感染防控自查报告模板

前言

为进一步强化我院感染防控体系建设，落实各项感染防控措施，有效降低医院感染发生风险，保障医疗质量与患者安全，根据国家及地方卫生健康行政部门关于医院感染管理的最新要求，我院感染管理科牵头，组织相关职能科室及临床科室骨干，于近期开展了一次全面的医院感染防控工作自查。本报告旨在总结自查过程中发现的亮点与不足，并提出针对性的改进建议，以期持续提升我院感染防控工作水平。

一、自查范围与方法

（一）自查范围

本次自查覆盖全院各临床科室、医技科室、手术室、重症医学科、消毒供应中心、检验科、药剂科、后勤保障等重点部门及关键环节。

（二）自查方法

1.现场查看：深入各科室，实地检查感染防控措施的落实情况，包括环境清洁消毒、个人防护、医疗废物管理、手卫生设施与执行等。

2.资料查阅：查阅感染管理相关制度、操作流程、培训记录、监测数据、应急预案、消毒灭菌效果监测报告等文件资料。

3.人员访谈：与科室负责人、感控兼职人员、医护人员及工勤人员进行交流，了解其对感染防控知识的掌握程度、执行难点及相关建议。

4.模拟测试：对部分关键操作环节（如手卫生、职业暴露处理）进行现场模拟或提问，评估实际操作能力。

二、自查内容与发现

（一）组织管理与制度建设

1.组织架构：

*标准要求：建立健全院科两级感染管理责任制，明确各级各类人员职责。

*自查发现：我院已建立院级感染管理委员会，各科室设有感染管理小组及兼职感控医师/护士，职责分工基本明确。

*存在问题：部分科室感控小组活动记录不够规范，频次及深度有待加强；个别科室负责人对感控工作的重视程度仍需提升。

2.制度建设与更新：

*标准要求：感染管理制度、操作流程应科学、实用，并根据国家规范及医院实际情况及时更新。

*自查发现：我院已制定覆盖主要环节的感染管理制度与操作流程汇编。

*存在问题：部分制度内容与最新国家规范存在滞后；部分专科特色操作的感控制度不够细化。

3.培训与考核：

*标准要求：定期开展全院及针对性的感染防控知识与技能培训，并进行考核。

*自查发现：定期组织全院性感控培训，新入职人员岗前培训包含感控内容。

*存在问题：培训内容的针对性有待提高，特别是针对不同岗位人员的差异化培训不足；培训效果的追踪与反馈机制不够完善。

（二）手卫生与个人防护

1.手卫生设施与依从性：

*标准要求：手卫生设施配置齐全、便捷、有效；医护人员手卫生依从性及正确率达到规定标准。

*自查发现：大部分区域手卫生设施配置符合要求，手消毒剂及干手用品供应基本充足。

*存在问题：个别治疗车、检查床旁手消毒剂配备不足或过期；在紧急操作、多患者连续处理时，手卫生依从性仍有提升空间；部分人员六步洗手法掌握不熟练。

2.个人防护用品（PPE）管理与使用：

*标准要求：PPE种类齐全，符合标准，按需配备；医护人员能根据操作风险正确选择和使用PPE。

*自查发现：各科室PPE储备基本充足。

*存在问题：部分人员对不同风险等级操作应选用的PPE类型理解不清；PPE使用后规范处置意识有待加强；个别科室PPE存放不规范。

（三）环境清洁消毒与医疗废物管理

1.清洁消毒执行与监测：

*标准要求：诊疗环境、物体表面清洁消毒流程规范，频次符合要求；定期进行环境学监测。

*自查发现：日常清洁消毒工作按流程进行，有记录。

*存在问题：高频接触表面（如门把手、床栏、呼叫器）清洁消毒频次及效果有待加强；清洁工具分区使用和清洗消毒落实不到位；环境学监测数据的分析与反馈利用不足。

2.医疗废物分类与处置：

*标准要求：医疗废物分类准确，收集、包装、标识、转运、暂存符合规范。

*自查发现：医疗废物分类收集流程基本规范。

*存在问题：个别科室存在医疗废物与生活垃圾混放现象；锐器盒使用不规范（如未及时封口、存放过满）；医疗废物转运登记有时不够细致。

（四）重点部门与重点环节感染防控

（此部分应根据医院实际情况，对手术室、ICU、新生儿科、内镜中心、口腔科、检验科、消毒供应中心等重点部门进行详细阐述，以下为示例）

1.手术室：

*自查发现：手术人员着装规范，无菌技术操作总体良好，手术器械包灭菌合格。

*存在问题：手术间空气质量监测频次需按规范调整；连台手术之间的清洁消毒流程执行细节有待优化。

2.消毒供应中心（CSSD）：

*自查发现：器械清洗、包装、灭菌、储存流程基本符合规范，追溯系统运行良好。

*存在问题：复杂器械的清洗质量有待进一步保障；外来器械的管理流程需进一步细化。

3.抗菌药物合理使用：

*标准要求：严格执行抗菌药物分级管理，规范预