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老年疾病护理服务方案

一、方案目标与定位

（一）方案目标

通过专业化护理服务，降低老年常见疾病（高血压、糖尿病、骨质疏松、慢性阻塞性肺疾病等）急性并发症发生率≥25%；提升老年人疾病自我管理能力（含家属协助）≥80%、治疗依从性≥90%；减少老年人跌倒、压疮等意外事件发生率≥30%；构建“预防-照护-康复-安宁”全周期护理体系，改善老年人生活质量，延长健康生存期。

（二）方案定位

适用于60岁及以上老年疾病患者（含慢性基础病、老年综合征、终末期疾病），覆盖社区卫生服务中心、老年养护机构、居家场景及医院老年病科。按照老年人自理能力（完全自理、部分依赖、完全依赖）与疾病严重程度（轻度、中度、重度）灵活调整，为社区护士、养护机构照护者、居家家属及老年病科医护人员提供标准化指引，兼顾医疗护理与生活照护。

二、方案内容体系

（一）核心护理服务模块

基础疾病护理

慢性病管理：高血压患者每日监测血压（晨起静息10分钟后测量，目标＜150/90mmHg），规律服用长效降压药；糖尿病患者控制空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L，避免低血糖（随身携带糖果）；慢性阻塞性肺疾病患者指导有效咳嗽、腹式呼吸，急性期吸氧2-3L/min，预防呼吸衰竭。

老年综合征护理：骨质疏松患者补