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乳腺术后随访护理方案

方案目标与定位

（一）总体目标

构建“全程覆盖、精准指导、动态调整”的乳腺术后随访护理体系，1年内实现术后患者随访率≥98%、并发症发生率下降40%、患者康复知识知晓率≥95%；2年内达成患者术后生活质量评分提升30%、康复周期缩短20%、随访满意度≥98%，推动乳腺术后护理从“院内治疗”向“院外延续、全程管理”转型，助力患者身心全面康复。

（二）具体目标

体系搭建：3个月内完成随访流程设计、护理标准制定，明确医护分工；

试点运行：6个月内选取乳腺外科病区试点，优化随访内容与形式；

全面落地：12个月内实现全院乳腺术后患者随访护理全覆盖，形成“术前指导-术后随访-康复管理”闭环。

（三）定位

适用于乳腺良性肿瘤切除、乳腺癌根治术等术后患者的随访护理，聚焦术后全周期（术后1周、1个月、3个月、6个月、1年及长期），通过“分阶段随访、分症状指导、分需求服务”，解决传统随访“内容单频次不足、指导不精准”问题，兼顾生理康复、心理疏导与生活指导，为乳腺术后患者提供标准化随访护理指引。

方案内容体系

（一）分阶段随访护理内容

术后1周（急性期）

生理护理：①伤口观察：评估伤口愈合情况（红肿、渗液、愈合进度），指导伤口清洁与换药，预防感染；②疼痛管理：评估疼痛程度（采用NRS评分），指导正确使用止痛药，推荐非药物镇痛方法（如冷敷、放松训练）；③患肢护理：指导患肢制动与轻度活动（如手指屈伸），避免肿胀，观察患肢血运（温度、感觉）；

基础指导：告知饮食原则（高蛋白、高维生素、低脂），指导术后睡眠姿势（避免压迫伤口），提醒按时复诊时间。

术后1-3个月（康复期）

功能锻炼：①分阶段指导患肢功能锻炼（术后1周开始握拳、屈肘，2周后抬臂，1个月后肩关节活动），制定锻炼计划（每日3次，每次15-20分钟）；②评估锻炼效果（患肢活动度、肌力），调整锻炼强度，避免过度运动；

心理疏导：通过访谈评估患者心理状态（焦虑、抑郁），对负面情绪明显者开展心理干预（倾听、共情、认知引导），推荐加入病友互助小组。

术后3-6个月（稳定期）

康复评估：①全面评估生理康复情况（伤口愈合、患肢功能、体力恢复），调整康复计划；②针对乳腺癌患者，评估化疗/放疗副作用（如恶心、脱发、皮肤反应），指导副作用应对方法；

生活指导：指导患者恢复日常生活（工作、家务），提醒避免重体力劳动，推荐适合的运动（如散步、瑜伽），强调定期复查（乳腺超声、肿瘤标志物）的重要性。

术后6个月-1年及长期（维持期）

长期管理：①定期监测乳腺健康（良性肿瘤患者每年1次超声，乳腺癌患者每3-6个月1次复查），早期发现异常（如肿块、结节）；②评估长期并发症（如淋巴水肿、肩关节粘连），提供针对性干预（如压力治疗、康复理疗）；

心理与社会支持：评估患者回归社会后的适应情况（工作、人际关系），对存在心理困扰者持续提供心理疏导，定期组织健康讲座（乳腺保健、康复经验分享）。

（二）专项护理内容

心理护理：全程关注患者心理状态，对乳腺癌患者重点疏导疾病恐惧与身体形象焦虑，推荐心理医生会诊（必要时），提供家属沟通指导（鼓励家属支持与陪伴）；

特殊人群护理：①老年患者：简化指导内容，增加随访频次，联合家属共同监督康复计划落实；②合并基础病患者（如糖尿病、高血压）：结合基础病调整护理方案（如控制血糖促进伤口愈合），协调相关科室共同管理。

实施方式与方法

（一）组织架构保障

成立乳腺术后随访护理小组，由乳腺外科护士长任组长，成员含乳腺外科护士（5-8人）、康复师（1-2人）、心理医生（1人）、营养师（1人），明确分工：

随访执行组：护士负责日常随访（电话、微信、门诊），记录随访数据，收集患者需求；

专业支持组：康复师负责功能锻炼指导与评估，心理医生负责心理干预，营养师负责饮食指导；

质量管控组：护士长牵头，定期审核随访记录，评估护理效果，优化随访方案。

（二）随访实施方式

随访形式

门诊随访：术后1周、1个月、3个月、6个月、1年需门诊复诊，开展面对面评估（伤口、患肢功能、心理状态），调整护理计划；

远程随访：非复诊期采用电话（每月1次）、微信（日常沟通）随访，解答患者疑问，提醒注意事项，收集康复进展（患者拍摄伤口照片、视频反馈锻炼情况）；

家庭随访：对行动不便患者（如老年、重症），每2-3个月开展1次家庭随访，上门评估与指导，协助解决实际问题。

实施流程

患者建档：患者出院时，随访执行组建立个人随访档案（基本信息、手术类型、随访计划、康复目标），录入随访管理系统；

随访执行：按随访计划开展随访，每次随访后及