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等级医院评审实施方案

为进一步加强医院内涵建设，持续提升医疗服务质量和管理水平，保障医疗安全，推动医院可持续发展，依据《医院评审暂行办法》《[具体等级]医院评审标准（试行）》等相关文件要求，结合我院实际情况，特制定本等级医院评审实施方案。

评审目标

通过等级医院评审，全面梳理医院各项工作，查找存在的问题和不足，进行针对性整改和完善。进一步优化医院管理流程，提高医疗技术水平和服务质量，确保医疗安全，提升医院的综合竞争力和社会声誉，力争顺利通过[具体等级]医院评审，为人民群众提供更加优质、高效、安全的医疗服务。

评审范围

涵盖医院所有科室、部门及全体员工，包括临床科室、医技科室、职能部门、后勤保障部门等。评审内容包括医院的基础设施、医疗服务、医疗质量、护理管理、医院感染管理、药事管理、医学装备管理、财务管理、人力资源管理、科研教学等各个方面。

实施步骤

准备阶段（[具体时间区间1]）

1.成立评审工作领导小组：由医院院长任组长，副院长任副组长，各职能部门和临床医技科室负责人为成员。领导小组负责统筹协调评审工作，制定评审工作总体计划和目标，定期召开评审工作会议，研究解决评审工作中遇到的重大问题。

2.组建评审工作办公室：设在医院质量管理办公室，负责评审工作的具体组织实施、协调指导和督促检查。办公室成员从相关职能部门抽调，明确各成员的职责分工。

3.开展动员培训：召开等级医院评审动员大会，向全体员工传达评审工作的重要意义、目标任务和工作要求，统一思想，提高认识，激发全体员工参与评审工作的积极性和主动性。邀请评审专家对全体员工进行评审标准解读和培训，使员工熟悉评审标准和要求。

4.收集整理资料：各科室、部门指定专人负责收集、整理与本科室、本部门相关的评审资料，包括规章制度、工作流程、人员资质、医疗文书、统计数据等。评审工作办公室对各科室、部门收集的资料进行审核和汇总，建立评审资料档案。

5.自查自纠：各科室、部门对照评审标准，开展全面自查自纠，找出存在的问题和不足，制定整改措施和计划。评审工作办公室对各科室、部门的自查自纠情况进行检查和指导，确保自查自纠工作取得实效。

整改阶段（[具体时间区间2]）

1.落实整改措施：各科室、部门按照整改措施和计划，认真组织实施整改工作。对能够立即整改的问题，要立即整改；对需要一定时间和条件才能整改的问题，要明确整改期限，确保按时完成整改任务。

2.加强监督检查：评审工作办公室定期对各科室、部门的整改情况进行监督检查，及时掌握整改工作进展情况，发现问题及时督促整改。对整改不力的科室、部门，要进行通报批评，并责令限期整改。

3.完善规章制度和工作流程：根据评审标准和整改要求，对医院现有的规章制度和工作流程进行全面梳理和完善，确保各项规章制度和工作流程符合评审标准和实际工作需要。

4.加强人员培训：针对评审中发现的人员素质和业务能力方面的问题，组织开展有针对性的培训和学习活动，提高员工的业务水平和综合素质。

模拟评审阶段（[具体时间区间3]）

1.邀请专家进行模拟评审：邀请具有丰富评审经验的专家组成模拟评审组，按照正式评审的程序和标准，对医院进行全面模拟评审。

2.反馈评审意见：模拟评审组在评审结束后，向医院反馈评审意见，指出存在的问题和不足，并提出改进建议。

3.再次整改：各科室、部门根据模拟评审组反馈的意见，对存在的问题进行再次整改，确保各项问题得到彻底解决。

4.总结经验教训：评审工作办公室对模拟评审工作进行总结，分析存在的问题和原因，总结经验教训，为正式评审做好充分准备。

正式评审阶段（[具体时间区间4]）

1.做好迎评准备工作：各科室、部门按照评审工作要求，做好迎评的各项准备工作，包括环境整治、资料整理、人员培训等。评审工作办公室对迎评准备工作进行全面检查和指导，确保各项准备工作万无一失。

2.迎接正式评审：积极配合评审专家组的工作，按照评审专家组的要求，提供相关资料和信息，安排人员接受访谈和考核。

3.及时整改评审中发现的问题：对评审专家组在评审过程中发现的问题，要及时进行整改，并将整改情况及时反馈给评审专家组。

持续改进阶段（评审结束后）

1.总结评审工作经验：评审工作结束后，评审工作领导小组要对评审工作进行全面总结，分析评审工作中取得的成绩和存在的问题，总结经验教训，为今后的医院管理和发展提供参考。

2.建立长效机制：以等级医院评审为契机，建立健全医院质量管理的长效机制，将评审标准和要求纳入医院的日常管理工作中，持续改进医疗服务质量和管理水平。

3.不断提升医院综合实力：在评审的基础上，进一步加强医院的内涵建设，加大人才培养和引进力度，提高医疗技术水平和科研创新能力，不断提升医院的综合实力和核心竞争力。

保障措施

组织保障

成立以院长为组长的等级医院评审