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住院病历质量管理制度(最新)

一、总则

为加强医院住院病历质量管理，保障医疗质量与安全，根据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等相关法律法规和规范性文件，结合医院实际情况，制定本制度。本制度适用于医院所有临床科室住院病历的质量管理工作。

二、病历书写基本要求

1.内容真实准确：病历内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范。医师应根据问诊、体格检查、辅助检查等结果，如实记录患者的病情和诊疗过程，不得虚构、篡改病历内容。

2.格式规范统一：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历书写应按照规定的格式和内容进行，项目齐全，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

3.时间记录精确：病历中各项记录的时间应当具体到分钟，急诊、抢救等记录应注明秒。记录时间采用24小时制。

4.签名规范完整：病历书写完毕后，书写人员应签全名，字迹清晰可辨。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

三、病历书写分工与职责

1.经治医师职责

患者入院后，经治医师应在24小时内完成入院记录。入院记录应包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查等内容。

及时书写病程记录。首次病程记录应在患者入院8小时内完成，主要内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录应根据病情变化及时书写，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

负责书写会诊申请、转科记录、出院记录等相关病历内容。会诊申请应简要说明患者病情及会诊目的；转科记录应包括转出和转入记录，分别在患者转出和转入后24小时内完成；出院记录应在患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、随访建议等。

2.上级医师职责

对经治医师书写的病历进行审核、修改和指导。上级医师应在患者入院48小时内完成首次查房记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

定期对下级医师的病历书写质量进行检查和评价，提出改进意见。对疑难、复杂、危重病例，应组织科内讨论，并及时记录讨论意见。

指导下级医师进行特殊检查、治疗等操作，并在相关记录上签名确认。

3.护士职责

按照护理记录书写要求，及时、准确、完整地记录患者的护理情况。护理记录包括体温单、医嘱单、护理记录单等。体温单应正确绘制患者的体温、脉搏、呼吸等生命体征曲线，记录出入量等信息；医嘱单应准确记录医师下达的医嘱内容及执行情况；护理记录单应根据患者的病情和护理情况进行书写，包括患者的病情观察、护理措施及效果等。

协助医师做好病历资料的收集和整理工作，如收集患者的检验报告、检查申请单等，并及时粘贴到病历中。

发现病历书写存在问题时，及时提醒医师进行修改。

四、病历质量监控

1.科室监控小组职责

各临床科室应成立病历质量监控小组，由科主任担任组长，成员包括上级医师、护士长等。科室病历质量监控小组负责本科室病历质量的日常监控和管理工作。

定期组织本科室医务人员学习病历书写规范和相关法律法规，提高病历书写质量意识。

对本科室病历进行定期检查和评价，每周至少进行一次病历质量自查，对发现的问题及时反馈给医师，并督促其进行整改。

每月对本科室病历质量进行总结分析，针对存在的共性问题，制定改进措施，并组织实施。

2.医院病历质量管理委员会职责

医院设立病历质量管理委员会，由分管医疗的副院长担任主任委员，成员包括医务科、质控科、护理部及各临床科室主任等。病历质量管理委员会负责全院病历质量的宏观管理和监督工作。

制定和完善医院病历质量管理制度、标准和考核办法，并组织实施。

定期组织对全院病历质量进行检查和评价，每季度至少进行一次全院性病历质量检查。检查内容包括病历书写的规范性、完整性、准确性、及时性等方面。

对病历质量检查中发现的问题进行分析和讨论，提出整改意见和建议，并跟踪整改情况。对病历质量存在严重问题的科室和个人，进行通报批评，并按照相关规定进行处理。

定期召开病历质量管理会议，总结病历质量管理工作经验，研究解决存在的问题，不断提高医院病历质量。

3.病历质量评价标准

医院制定详细的病历质量评价标准，包括住院病历首页、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等各个部分的评价指标。评价指