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供应室护理目标管理与质量考核方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

构建“目标分解-过程管控-质量考核-持续改进”全流程管理体系，6个月内实现供应室医疗器械清洗合格率≥99%、灭菌合格率100%、临床满意度≥95%，杜绝因器械处理不当引发的感染事件。

明确供应室护理目标与质量标准，压实护士长、区域组长、护理人员三级责任，形成“全员定目标、全程抓质量、全面严考核”的管理格局，保障临床器械供应安全高效。

契合医院感染防控与临床保障要求，解决供应室“器械处理不规范、目标不明确、考核无依据”等问题，为临床科室提供“洁净、无菌、适配”的医疗器械，支撑诊疗工作有序开展。

（二）定位

本方案为各级医疗机构供应室护理管理的指导性文件，适用于供应室全体护理人员（清洗区、包装区、灭菌区、储存发放区）、护士长及质量考核人员，覆盖医疗器械“回收-清洗-消毒-检查包装-灭菌-储存-发放”全流程。作为供应室目标管理、人员考核、科室评优的核心依据，可结合器械类型（手术器械、内镜器械、普通诊疗器械）、处理风险等级动态调整，确保针对性与实用性。

二、方案内容体系

（一）护理目标分解

总体目标：

质量目标：医疗器械清洗合格率≥99%、消毒合格率100%、灭菌合格率100%、包装完好率≥98%；

效率目标：常规器械处理周期≤24小时（从回收至发放）、紧急器械（如急诊手术器械）处理≤2小时；

服务目标：临床科室满意度≥95%、器械错发漏发率≤0.1%、临床投诉率≤1%。

分区目标：

回收区：器械回收及时率≥98%（接到临床需求后1小时内响应），回收时器械清点准确率100%（避免丢失损坏）；

清洗消毒区：器械清洗合格率≥99%（通过目测+ATP检测），消毒参数达标率100%（如温度、时间符合规范）；

包装区：器械检查合格率100%（部件完整、功能正常），包装标识完整率100%（含名称、灭菌日期、失效期、责任人）；

灭菌区：灭菌器运行参数达标率100%（压力、温度、时间符合要求），灭菌效果监测合格率100%（生物监测每周1次）；

储存发放区：无菌物品储存环境达标率100%（温度18-22℃、湿度35-60%），器械发放准确率100%（按临床需求配送）。

（二）质量考核核心标准

过程质量标准：

清洗消毒：器械清洗需按“预清洗-主清洗-漂洗-终末漂洗”流程操作，清洗后器械表面无血渍、污渍、水垢，ATP检测值≤50RLU；

包装操作：包装材料需符合无菌要求（如医用皱纹纸、无纺布），包装松紧适度（不影响灭菌效果），标识清晰可辨（用耐灭菌墨水书写）；

灭菌操作：按器械类型选择灭菌方式（如耐高温器械用压力蒸汽灭菌、不耐高温用低温等离子灭菌），灭菌后记录完整（含灭菌器编号、参数、监测结果）；

储存发放：无菌物品按失效期先后存放（先进先出），发放时核对科室、器械名称、数量，禁止发放过期或包装破损物品。

结果质量标准：

器械质量：临床使用中器械功能异常率≤0.5%（如咬合不良、部件缺失），因清洗灭菌不当导致的感染事件为0；

记录质量：各项操作记录（回收、清洗、灭菌、发放）完整率100%、准确率100%，无漏填、错填、事后补填。

三、实施方式与方法

（一）目标管理落地

目标分解与认领：

护士长将总体目标按区域、岗位分解（如清洗区护士负责“清洗合格率≥99%”），明确每个岗位的目标值、责任人、完成时限；

护理人员签订《目标责任确认书》，每周自查目标完成情况，每月向区域组长汇报进展，未达标项需说明原因并制定改进措施。

过程管控措施：

信息化追踪：搭建“供应室器械管理系统”，实现器械全流程追溯（回收时间、清洗人员、灭菌参数、发放记录可查），自动提醒过期物品；

现场督导：护士长每日抽查各区域操作（如清洗流程、包装标识），区域组长每2小时巡查本区域工作，及时纠正不规范操作（如清洗时间不足、包装标识不全）。

（二）质量考核实施

日常考核：

随机抽查：每日随机抽取10%的器械（覆盖各区域），检查清洗质量（目测+ATP检测）、包装完整性、标识清晰度；

记录核查：每周核查30%的操作记录（清洗消毒记录、灭菌监测记录），检查内容完整性、数据准确性。

专项考核：

月度考核：每月开展1次“灭菌效果专项考核”（生物监测+物理监测），确保灭菌合格率100%；

季度考核：每季度开展“临床满意度专项调查”（通过问卷、电话回访），收集临床对器械质量、供应及时性的评价。

四、资源保障与风险控制

（一）人力资源保障

团队建设：

人员配置：按器械处理量1:3配置护理人员（如日均处理500件器械配17名护士），每个区域设1名组长（具备3年以上供应室工