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出院患者延续性护理服务开展方案

一、方案目标与定位

（一）核心目标

短期（1个月）：搭建服务基础框架，明确服务对象与流程，护理人员服务知晓率≥95%，出院患者首次随访完成率≥90%，验证方案可行性。

中期（3个月）：形成“需求评估-服务实施-效果跟踪”闭环，患者居家护理问题解决率≥90%，再入院率下降20%，患者满意度≥85%。

长期（6个月）：构建动态优化服务体系，延续性护理覆盖率≥80%（重点人群100%），患者自我护理能力提升40%，打造区域延续性护理服务标杆。

（二）方案定位

适用于各级医疗机构（综合医院、专科医院、社区卫生服务中心），覆盖“服务对象筛选、服务内容制定、跨机构协同、质量管控”四大领域。聚焦解决“服务覆盖不均、需求对接不精准、跨机构协同弱、效果评估缺”问题，以“患者需求为导向、降低再入院率”为原则，突破“重院内轻居家、重形式轻实效”瓶颈，实现院内护理与居家照护无缝衔接。

二、方案内容体系

（一）出院患者延续性护理服务规范构建

核心方向：按“对象分级-内容分类-流程标准化”三维度设计：

精准化对象分级：依据病情风险（一级：慢性病重症如心衰、脑梗后遗症、术后康复关键期、独居失能患者；二级：慢性病稳定期如糖尿病、高血压、轻中度康复患者；三级：病情稳定、自我护理能力强的患者），划分服务等级，明确服务频次（一级：出院1周内3次随访，之后每周2次；二级：出院1周内1次随访，之后每2周1次；三级：出院2周内1次随访，之后每月1次），避免资源错配。

个性化内容分类：制定核心服务内容（基础护理：伤口换药、管道护理、用药指导；健康管理：饮食指导、运动康复、血糖/血压监测；心理支持：情绪疏导、家庭照护者培训；转诊衔接：需复诊/急诊时对接院内科室或社区），按患者类型差异化定制（如术后患者侧重伤口护理与康复训练，慢性病患者侧重用药与指标监测），解决服务同质化问题。

标准化服务流程：制定“五步服务流程”（出院评估：出院前24小时内，责任护士完成患者病情、自理能力、居家环境评估；计划制定：结合分级结果，制定个性化护理计划；出院指导：面对面讲解居家注意事项，发放图文手册；随访实施：通过电话、视频或入户开展随访，记录问题；效果评估：每月评估护理效果，调整服务计划），明确各环节时限，解决流程混乱问题。

落地路径：对象分级→内容分类→流程标准化→培训宣贯。

（二）出院患者延续性护理协同与保障机制构建

核心方向：按“跨机构协同-服务保障-信息联动”全流程设计：

无缝化跨机构协同：建立“医院-社区-家庭”联动机制（医院：负责重症患者随访、复杂护理操作指导；社区：负责轻症患者日常随访、基础护理；家庭：配合执行护理计划，反馈患者情况），明确协同分工（如医院将患者信息12小时内同步至社区，社区完成后续常规随访），解决衔接断层问题。

常态化服务保障：构建“人力+物资+技术”保障体系（人力：组建延续性护理团队，含专科护士、康复师、营养师；物资：为居家患者提供便携护理包如血糖仪、伤口消毒用品；技术：搭建线上服务平台，支持视频指导、用药提醒），明确保障标准（护理包按需免费提供，线上平台24小时响应），解决服务能力不足问题。

实时化信息联动：搭建“延续性护理信息系统”，实现“院内-居家”信息共享（医院录入患者出院评估、护理计划；社区更新随访记录；家属上传居家监测数据），配套电子档案（记录患者全程护理信息），解决信息孤岛问题。

落地路径：跨机构协同→服务保障→信息联动→效果跟踪。

三、实施方式与方法

（一）分阶段实施

筹备启动（1个月）：成立项目小组（护理部主任任组长），梳理近1年出院患者再入院数据与护理需求（如慢性病患者再入院率高、居家用药错误多），制定服务规范与协同机制，开展全员培训（服务流程、沟通技巧），输出《出院患者延续性护理现状诊断报告》。

试点运行（2个月）：选取心内科、骨科、神经内科试点（慢性病与术后患者集中），落地核心服务流程，每周跟踪随访完成率与问题解决率，每月复盘优化（如增加视频随访频次），输出《试点运行报告》，调整服务等级与内容。

全面推广（3个月）：全科室覆盖一级、二级患者，逐步拓展至三级患者，完善服务工具（信息系统、护理包、随访表单），开展“案例复盘+技能竞赛”（如模拟居家伤口换药指导），建立“24小时线上服务值守机制”（专科护士轮班，解答患者疑问）。

长效维护（6个月）：优化服务规范与协同机制，将延续性护理纳入护士绩效考核，每季度召开服务复盘会，结合患者反馈更新服务内容（如增加慢性病饮食视频指导），实现常态化服务。

（二）分层推进实施

决策层：