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烧伤与创面修复外科诊疗指南

前言

烧伤与创面修复是外科领域中极具挑战性的分支，涉及病理生理复杂、治疗周期漫长且对患者身心功能影响深远。本指南旨在为从事烧伤救治及创面修复的临床医师提供一套系统、规范且实用的诊疗思路与操作参考，以期提高整体诊疗水平，改善患者预后，提升其生活质量。本指南的制定基于当前最新的循证医学证据、临床实践经验及多学科协作理念，但在具体应用时，仍需结合患者个体情况及医疗资源条件进行灵活调整。

一、烧伤的急诊评估与处理

（一）初步评估与稳定

烧伤患者入院后的首要任务是快速评估生命体征，确保气道通畅、呼吸及循环功能稳定。对于存在气道受累风险（如吸入性损伤、大面积烧伤伴面部烧伤）的患者，应保持高度警惕，必要时早期进行气道保护。同时，需迅速识别并处理危及生命的合并伤。

（二）烧伤面积与深度评估

准确评估烧伤面积与深度是制定治疗方案、判断预后的基础。面积评估通常采用经临床验证的标准方法，结合患者年龄、体表面积分布特点进行估算。深度评估则主要依据创面的外观、感觉、温度、毛细血管反应及组织弹性等综合判断，临床上以浅二度、深二度及三度烧伤为主要分类，其区分对于后续治疗策略的选择至关重要。

（三）液体复苏

对于中重度烧伤患者，早期有效的液体复苏是防治休克、维护脏器功能的关键。应遵循个体化原则，根据患者的烧伤面积、深度、体重及全身状况，选择合适的复苏液体种类（晶体液与胶体液的合理搭配）和补液速度，动态监测尿量、心率、血压及意识状态等指标，及时调整补液方案，避免复苏不足或过度。

二、创面分类与评估

（一）急性创面

主要包括热力烧伤、化学烧伤、电烧伤等所致的新鲜创面。评估时需关注创面的深度、范围、污染程度、有无异物残留以及是否合并感染等情况。

（二）慢性难愈性创面

指各种原因导致的，经规范治疗超过一定时间仍未愈合，或愈合后易复发的创面，如压力性损伤（压疮）、糖尿病足溃疡、静脉性溃疡、动脉性溃疡等。此类创面的评估需更为全面，包括病因学分析、局部血运、神经支配、感染情况、全身营养状况及基础疾病控制情况等。

（三）创面评估要点

1.外观与性状：观察创面颜色、渗出液的量及性质、有无坏死组织、肉芽组织生长情况等。

2.感染征象：如创面红肿热痛加剧、脓性分泌物、异味、创缘炎性浸润等，结合全身感染表现及实验室检查综合判断。

3.周围组织情况：评估创周皮肤弹性、有无水肿、静脉曲张、感觉异常等。

4.全身状况评估：创面修复是一个全身性过程，需关注患者营养状态、免疫功能、心理状态及基础疾病控制情况。

三、烧伤创面的治疗原则与方法

（一）早期处理原则

强调“早期、及时、有效”。目的是保护创面、减轻疼痛、防止感染、促进愈合。包括创面冷却（适用于小面积浅度烧伤的即刻处理）、清洁、去除异物及坏死组织（清创）、保护创面等步骤。

（二）创面处理方法选择

1.保守治疗：适用于浅度烧伤及部分深度烧伤经保守治疗有望自愈者。主要包括保持创面清洁干燥、使用抗菌敷料、促进上皮生长的药物等。

2.手术治疗：对于深度烧伤（如三度及大部分深二度烧伤），早期手术切（削）痂并进行皮肤移植是缩短病程、减少并发症、改善功能与外观的关键。手术时机的选择需综合评估患者全身状况及创面情况。

*皮肤移植：自体皮移植是深度烧伤创面修复的金标准，包括刃厚皮片、中厚皮片、全厚皮片及皮瓣移植等，各有其适应证和优缺点。在大面积烧伤自体皮源不足时，可考虑异体（种）皮覆盖、人工真皮替代物等过渡性或辅助性治疗手段。

*皮瓣移植：适用于深度烧伤合并深部组织（如肌腱、骨骼、神经、血管）暴露，或功能部位的深度创面修复，旨在提供更好的血运、保护深部组织并改善功能与外观。

（三）感染控制

感染是烧伤创面治疗的主要难题之一。应遵循“预防为主，防治结合”的原则。

1.创面局部抗菌：合理选用外用抗菌药物及抗菌敷料。

2.全身抗生素应用：严格掌握适应证，根据创面细菌培养及药敏试验结果合理选用，避免滥用。

3.手术清创：彻底清除坏死组织和感染病灶是控制感染的重要手段。

（四）营养支持

烧伤后机体处于高代谢、高消耗状态，营养不良将严重影响创面愈合及免疫功能。应尽早启动营养支持，根据患者情况选择肠内或肠外营养，保证足够的热量、蛋白质及维生素、微量元素供给。

四、特殊类型烧伤的处理

（一）化学烧伤

强调立即、彻底、持续的冲洗，以清除或稀释化学物质，阻止其继续损伤。根据化学物质的性质（酸性、碱性、腐蚀性等）选择合适的中和剂（需谨慎使用，避免中和反应产热加重损伤）。

（二）电烧伤

损伤机制复杂，常伴有深部组织损伤，病情隐匿且严重。除皮肤创面处理外，需重点关注有无深部组织坏死、血管损伤、神经损伤及内脏并发症（如心肌损害）。早期手术探查及清创对于改善预后至关重要。

（三）吸入性损伤

常与头面部烧伤并存