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2025原发性肝癌诊疗指南

前言

原发性肝癌，作为全球范围内常见的恶性肿瘤之一，其高发病率与高死亡率持续威胁着人类健康。近年来，随着医学技术的不断进步，原发性肝癌的诊疗理念与实践已步入精准化、个体化的新时代。本指南旨在综合最新循证医学证据与临床实践经验，为临床医师提供一套系统、规范且具有可操作性的诊疗框架，以期进一步提升原发性肝癌患者的早期诊断率、治疗效果及长期生存质量。指南的制定与更新，离不开多学科团队的协作与智慧，亦需结合患者具体情况进行灵活应用。

一、流行病学与高危因素

（一）流行病学概况

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌（ICC）和混合型肝癌等亚型，其中肝细胞癌占比最高，约为八成以上。其发病具有显著的地域差异，在亚洲及非洲部分地区尤为高发。近年来，全球范围内肝细胞癌的发病率总体呈上升趋势，部分地区因病毒性肝炎防控力度加强而发病率有所控制，但非酒精性脂肪性肝病相关肝癌的发病率则持续攀升，成为新的挑战。

（二）高危人群界定

识别高危人群是实现肝癌早期诊断的关键。主要高危因素包括：

1.慢性病毒性肝炎感染：慢性乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染是我国肝癌最主要的病因。

2.长期大量饮酒：酒精性肝病是明确的肝癌危险因素。

3.非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）：随着肥胖和代谢综合征的流行，NAFLD已成为肝癌的重要诱因，尤其在无病毒性肝炎背景的人群中。

4.食用被黄曲霉毒素污染的食物：黄曲霉毒素B1是明确的致癌物。

5.其他：如糖尿病、有肝癌家族史、自身免疫性肝病、遗传性代谢性肝病等，亦被认为与肝癌发生风险增加相关。

二、诊断与分期评估

（一）诊断原则

肝癌的诊断应遵循“早期、准确、全面”的原则，结合病史、临床表现、实验室检查、影像学检查以及必要时的病理学检查进行综合判断。

（二）筛查与监测

对高危人群进行定期筛查是提高早期肝癌检出率的核心策略。推荐每半年进行一次腹部超声检查联合血清甲胎蛋白（AFP）检测。对于超声或AFP异常者，应进一步行增强影像学检查。随着技术发展，新型血清标志物及液体活检技术展现出良好的应用前景，但其临床普及仍需更多验证。

（三）影像学诊断

1.超声检查（US）：是肝癌筛查和初步诊断的首选方法，可发现肝内占位性病变，并评估其大小、位置等。彩色多普勒超声可提供血流信息。

2.计算机断层扫描（CT）：动态增强CT是诊断肝癌的常用手段，典型表现为“快进快出”的强化模式。

3.磁共振成像（MRI）：对肝癌的检出和定性诊断具有更高的敏感性和特异性，尤其是钆塞酸二钠等特异性对比剂的应用，能提高小肝癌和早期肝癌的检出率。MRI还能清晰显示肿瘤与肝内血管、胆管的关系，有助于治疗方案的制定。

4.数字减影血管造影（DSA）：目前主要用于经导管动脉化疗栓塞（TACE）等介入治疗前的评估和操作，不作为常规诊断手段。

（四）病理学诊断

对于影像学特征不典型、难以明确诊断的肝内占位，或计划进行系统性治疗（如靶向治疗、免疫治疗）前需要明确病理类型时，应考虑进行肝穿刺活检获取病理学诊断。活检途径可选择超声或CT引导下经皮穿刺，需严格掌握适应证和禁忌证，注意防范出血、肿瘤种植等并发症。

（五）实验室检查

1.肝功能储备评估：包括Child-Pugh分级、吲哚菁绿15分钟滞留率（ICG-R15）等，是制定治疗方案，特别是手术决策的重要依据。

2.肿瘤标志物：AFP仍是应用最广泛的肝癌标志物，但其敏感性和特异性有限。异常凝血酶原（PIVKA-II，即APRI）作为另一个重要标志物，与AFP联合检测可提高诊断效能。

3.病毒学标志物：对于HBV/HCV相关肝癌患者，需检测病毒载量，指导抗病毒治疗。

（六）临床分期

准确的分期是制定合理治疗方案和判断预后的基础。目前国际上广泛采用巴塞罗那临床肝癌分期（BCLC）系统，该分期将肿瘤负荷、肝功能状态和患者体力状况相结合，能较好地预测预后并指导治疗选择。其他分期系统如TNM分期也有其应用价值，临床实践中可结合参考。

三、治疗策略

肝癌的治疗应强调多学科团队（MDT）模式，根据患者的肿瘤分期、肝功能储备、全身状况以及患者意愿，制定个体化的综合治疗方案。治疗目标包括根治、延长生存、改善生活质量等。

（一）手术治疗

1.肝切除术：是早期肝癌患者获得根治性治疗的主要手段。手术方式包括规则性肝切除和不规则性肝切除（肿瘤局部切除）。术前需全面评估肝功能、肿瘤大小、位置、数目以及血管侵犯情况，确保剩余肝脏体积足够且功能良好。对于合并门静脉高压的患者，手术风险显著增加，需谨慎评估。近年来，腹腔镜肝切除术及机器人辅助肝切除术等微创技术在肝癌治疗中的应用日益广泛，其安全性和有效性已得到证实。

2.肝移植术：是治疗早期肝癌合并严重肝硬