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医院感染预防与控制规范手册

前言

医院感染，即患者在医院内获得的感染，不仅直接影响患者的治疗效果与康复进程，增加医疗负担，更对医患双方的健康构成潜在威胁。在医疗技术日新月异的今天，医院感染的预防与控制（以下简称“院感防控”）已成为衡量医疗质量与安全的核心指标之一，是医疗机构管理水平的集中体现。本手册旨在为我院各级各类人员提供一套系统、实用、可操作的院感防控行为指南，以期通过全体人员的共同努力，最大限度降低医院感染风险，保障医疗安全，提升医疗服务品质。

本手册的制定基于当前最新的国家法律法规、行业标准及循证医学证据，并结合我院实际情况。它并非一成不变的教条，而是需要在实践中不断完善和优化的动态文件。每一位医务工作者都有责任学习、掌握并严格执行本手册中的各项规定，将院感防控意识内化于心，外化于行，融入日常工作的每一个细节。

第一章总则

1.1目的与意义

本手册旨在规范医院各项工作流程，强化全院人员的医院感染防控意识，明确各部门及人员职责，推广科学有效的防控措施，从而有效预防和控制医院感染的发生，保障患者、医务人员及其他在院人员的身体健康与生命安全，提高医疗服务质量，维护医院正常医疗秩序。

1.2基本原则

1.预防为主，防治结合：将预防措施贯穿于医疗活动的全过程，做到早发现、早报告、早处理。

2.全员参与，分级负责：建立健全院感防控组织体系，明确从医院管理层到一线医务人员的各级职责，形成齐抓共管的工作格局。

3.科学防控，循证决策：依据国家法律法规、标准规范及最新科研进展，制定和实施防控策略与措施。

4.突出重点，全面兼顾：针对高风险部门、重点环节和易感人群，采取强化防控措施，同时兼顾一般科室和普通患者的常规防护。

5.持续改进，动态管理：通过监测、评估、反馈，不断发现问题，优化流程，改进措施，确保防控工作的有效性和适应性。

1.3适用范围

本手册适用于我院所有科室、部门及其全体工作人员（包括医生、护士、医技人员、行政后勤人员、进修实习人员、规培人员、保洁人员、安保人员等），以及在院患者、陪护人员和探视人员。

第二章组织管理与职责

2.1医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染防控工作的最高决策与指导机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、设备、后勤、临床科室及重点部门负责人等。其主要职责包括：

*审定医院感染管理规划、制度和年度工作计划。

*协调解决全院范围内有关医院感染管理的重大问题。

*组织开展全院医院感染相关知识的培训与教育。

*监督检查各项院感防控制度的落实情况。

*对医院感染暴发事件进行决策和指导。

2.2医院感染管理科（或专职人员）

医院感染管理科（或专职人员）是具体负责医院感染防控日常管理工作的职能部门，在医院感染管理委员会的领导下开展工作。其主要职责包括：

*拟定医院感染管理相关制度、操作流程和防控措施，并组织实施与监督。

*开展医院感染监测，包括病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等，分析监测数据，及时发现感染隐患。

*对医院感染暴发事件进行调查、分析、报告和控制。

*提供医院感染防控专业咨询与技术指导，参与重点部门建设与改造的卫生学评价。

*组织全院各级各类人员的医院感染知识与技能培训。

*监督和指导抗菌药物合理使用。

*负责医疗废物分类、收集、暂存、转运等环节的监督管理。

2.3临床科室与部门职责

各临床科室与部门是落实医院感染防控措施的主体，科室主任是本科室院感防控工作的第一责任人，护士长是本科室院感防控工作的具体负责人。其主要职责包括：

*严格执行医院感染管理的各项规章制度和技术操作规范。

*设立科室医院感染管理小组，由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，负责本科室院感防控的日常工作。

*组织本科室人员学习院感防控知识，掌握相关技能。

*落实本科室手卫生、消毒隔离、个人防护等基本措施。

*做好本科室医院感染病例的监测、登记与报告工作。

*参与本科室医院感染暴发的发现、报告与控制。

*规范管理本科室的医疗废物。

2.4医务人员职责

全体医务人员是医院感染防控的直接执行者，对自身行为导致的医院感染风险负有直接责任。其主要职责包括：

*严格遵守手卫生规范，正确执行手卫生。

*掌握并正确使用个人防护用品。

*严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。

*合理使用抗菌药物。

*主动学习院感防控知识，积极参与培训。

*及时发现和报告医院感染病例及疑似暴发事件。

*规范处置医疗废物。

第三章感染预防与控制基本措施

3.1手卫生

手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经