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基层医疗机构慢病管理服务指南

前言

慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）已成为影响我国居民健康的主要公共卫生问题，给个人、家庭和社会带来沉重负担。基层医疗机构作为医疗卫生服务体系的“网底”，是慢病防控的第一道防线，在慢病的早期筛查、综合干预、长期管理中发挥着不可替代的核心作用。本指南旨在为基层医疗机构提供一套科学、规范、实用的慢病管理服务操作指引，以期提升基层慢病管理服务能力与水平，有效控制慢病危害，改善患者健康结局。

一、服务目标与原则

（一）服务目标

1.控制病情进展：通过规范管理，有效控制患者血压、血糖、血脂等核心指标，减少并发症发生风险。

2.降低疾病负担：减少慢病急性发作和住院次数，提高患者生活质量，减轻个人和社会经济负担。

3.提升健康素养：增强患者自我管理意识和能力，培养健康生活方式。

4.构建长效机制：建立健全基层慢病管理服务网络和工作机制，实现可持续发展。

（二）服务原则

1.以人为本，以健康为中心：将患者需求放在首位，提供连续、综合、个性化的健康服务。

2.预防为主，防治结合：重视慢病的早期发现、早期干预，降低发病风险。

3.全程管理，连续服务：从筛查、诊断、治疗、随访到康复，提供全周期的健康管理服务。

4.个体化、精准化：根据患者年龄、病情、合并症、生活习惯等制定个体化管理方案。

5.多学科协作：发挥基层医务人员团队作用，必要时联动上级医院及其他健康服务资源。

6.中西医并重：充分发挥中医药在慢病预防、治疗、康复中的独特优势。

二、服务对象与内容

（一）服务对象

辖区内常住居民中，经明确诊断的慢性非传染性疾病患者，重点包括：

*高血压患者

*2型糖尿病患者

*其他重点慢病（如冠心病、脑卒中后遗症、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎等）可参照本指南核心内容开展管理。

（二）服务内容

1.健康档案建立与动态管理

*为慢病患者建立统一规范的电子或纸质健康档案，内容包括个人基本信息、病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案、随访记录、健康指导等。

*定期对档案信息进行更新，确保信息的准确性和完整性。

2.筛查与早期干预

*利用门诊诊疗、健康体检、重点人群健康管理、家庭医生签约服务等多种途径，开展慢病高危人群筛查和患者早期发现。

*对筛查出的高危人群进行健康指导和生活方式干预，降低发病风险。对疑似患者，及时转诊至上级医疗机构明确诊断。

3.诊断与评估

*依据相关疾病诊疗指南，结合患者临床表现和辅助检查结果，进行疾病诊断。

*对患者病情严重程度、并发症/合并症、治疗依从性、生活质量、心理状态等进行全面评估，制定个体化管理目标和方案。

4.治疗方案制定与实施

*药物治疗：遵循安全、有效、经济、适宜的原则，优先选择国家基本药物和集采药品。根据患者具体情况开具处方，指导合理用药，强调遵医嘱服药的重要性，监测药物疗效和不良反应。

*非药物治疗：这是慢病管理的基石，包括合理膳食、科学运动、戒烟限酒、心理平衡等生活方式干预。提供针对性的指导和支持。

5.随访管理

*随访频率：根据患者病情控制情况和危险分层确定随访周期，一般高血压、糖尿病患者至少每3个月随访一次，病情不稳定者适当增加随访次数。

*随访方式：可采用门诊随访、家庭随访、电话随访、微信随访等多种形式。

*随访内容：包括询问症状、监测血压/血糖等指标、评估治疗效果、调整治疗方案、核查用药依从性、提供生活方式指导、进行健康教育等。

6.并发症的监测与管理

*定期对患者进行并发症筛查，如高血压患者的眼底、肾功能、心功能检查；糖尿病患者的眼底、肾功能、足部检查等。

*对已出现并发症的患者，及时调整治疗方案，必要时向上级医院转诊，并协助做好后续康复和管理。

7.健康教育与自我管理支持

*健康教育：通过讲座、宣传栏、宣传折页、新媒体等多种形式，向患者及家属普及慢病防治知识，包括疾病危害、危险因素、早期信号、治疗方法、自我监测技能等。

*自我管理支持：鼓励患者参与自我管理，指导其掌握血压、血糖自我监测方法，识别病情变化和紧急情况的应对措施，培养健康的生活习惯。可组织患者互助小组，分享经验，共同提高。

8.心理支持

*关注慢病患者的心理状态，识别焦虑、抑郁等不良情绪，提供必要的心理疏导和支持，必要时转诊至专业心理机构。

9.双向转诊

*建立与上级医院的双向转诊机制。对于病情复杂、疑难危重症或需要特殊检查治疗的患者，及时转诊至上级医院。

*接收上级医院转回的病情稳定患者，继续进行后续的康复治疗和长期管理。

三、服务流程

1.首次接诊/筛查发现：通过门诊、体检、公卫服务等途径发现慢病患者或