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医院质量与安全质控考核管理制度

1、目的

建立以问题为导向的质量管理机制，以质控绩效考核为

导向的考核机制，推行全面质量管理，持续质量改进，建立

任明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，

使医院质量管理工作达到法制化、标准化、规范化，努力提

高工作质量及效率，不断提升医院质量管理，保障患者安全。

2、实施方法与步骤

（1）设立科室质量管理考核赋分表。由分管院长、质

控科与各职能科室沟通后确定，同时设立分类考核赋分原贝心

按职能部门、临床科室（手术、非手术）、医技与特殊科室

（一组、二组）制定“四大类”赋分表，由各职能部门每月

考核使用。

（2）设立并修订考核条款及细则（标准）及质控考核

重点。由各职能考核部门依据最新的法律、法规、规范、文

件、等级医院评审标准、各质控中心的最新质控标准等制定

并修订考核标准，组织培训，并下发各科室并遵照执行；

（3）设立考核阶梯评判原则。对医疗、病案、疾病防

控、输血、护理、院感、门诊、药事、医保、科教、设备等

专项采用“阶梯评分法”进行评分。每个专项需至少评出3

个阶梯，每个阶梯的分值保持适度差距，每类每个阶梯的科

室数比例分别为1/5、3/5、1/5（原则上），以此区分优秀、

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良好和一般科室。

4（）设立职能部门间联席会议机制。每月由院长召开

医院质量和安全管理委员会会议，对各职能部门质控结果进

行复核。由各职能科室就本月重点质控问题向医院质量和安

全管理委员会汇报，并提出改进措施，以及持续改进的情况;

总结当月质控工作，确认考核成绩，发现存在不合格情况的

将重新质控再评分。

5（）设立质控考核奖惩机制。将考核结果与科室、个

人绩效及科室年度考核关联，考核成绩确认后，找出每月手

术科室、非手术科室、医技科室、特殊科室一组、特殊科室

二组及职能科室六组各组的中位数，科（室每月质控得分-科

室所在组的中位数）X100元/人/月X科室人数二科室绩效

奖罚金额。职能科室只罚不奖。科室中层双倍奖罚，即科室

绩效及中层补贴各奖罚一次。将各科室绩效奖罚金额表公示

在每月的《质量控制信息简报》中，并经分管院长、院长签

字，由财务科根据《质控考绩效奖罚情况》表进行奖周。

并于每年年终评先选优时，将其作为参考条件之一。

6（）设立职能部门协同反馈机制。

每月由医务科、护理部、院感科、药剂科、门诊部、医

保办、病案室、宣传科、感染科（疾病控制）、输血科、医

调办、科教科（临时约定）、办公室（临时约定）等科室将

质控内容以PPT形式通过院周会在规定时间内向全院各中

层干部进行质控汇报。

规定汇报时间为5分钟之内的科室：宣传科、感染科疾（

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病控制)、输血科、医患沟通办公室、科教科、办公室；汇

报时间为8分钟之内的科室：医务科、护理部、院感科、药

剂科、门诊部、医保办、病案室；汇报时间为30分钟之内

是职能科室以专题的形式向全院各中层干部进行专题质控

汇报。

(7)设立双向反馈机制，体现质控痕迹管理原则。职

能科室每月质控时，对科室上月问题的追踪情况及本月质控

中存在的问题，填写《质控督查反馈整改表》进行反馈、整

改，一式两份，职能科室与被督查科室各一份。每月5号前

(逢节假日后延)各职能部门将本月考结果及各种质量指

标汇总到《质量考汇总表》中，经质控科统一审，分管

领导确认并经医院质量和安全管理委员会讨