吞咽功能临床评估.docxVIP

吞咽功能临床评估

一、评估前准备与环境设置

在正式开始评估前，充分的准备工作与适宜的环境设置是确保评估顺利进行和结果准确性的基础。

首先，评估者需明确评估目的：是筛查吞咽障碍的存在与否？评估障碍的严重程度？判断误吸风险？还是为治疗方案的制定与调整提供依据？清晰的目的将指引评估的方向和重点。

其次，应全面回顾患者的病史资料，包括基础疾病（如脑卒中、帕金森病、头颈部肿瘤、神经系统变性疾病等）、既往手术史、放疗化疗史、用药史（尤其是可能影响意识、肌肉力量或协调性的药物）、近期有无呼吸道感染史等。这些信息对于理解吞咽障碍的潜在病因至关重要。

评估环境应安静、整洁、光线充足，避免噪音和不必要的干扰，以确保患者能够集中注意力，并便于评估者观察细微的生理反应。座椅应舒适且稳定，最好带有靠背和扶手，患者取直立坐位（或尽可能接近直立的体位，根据病情调整），评估者坐于患者前方或侧方，保持合适的交流距离。若患者无法坐起，则需在床头抬高至少30度的半卧位下进行，并特别警惕误吸风险。

准备必要的用物，如不同稠度的试食材料（清水、稠厚流质、糊状食物、软食、固体食物等，具体种类需根据临床常用标准准备）、量杯、勺子、纸巾、毛巾、听诊器，以及应急处理物品（如吸引器、吸痰管等）。若条件允许，应有助手在场协助，特别是对于高风险患者。

二、临床评估实施流程

（一）认知与意识状态评估

吞咽是一个需要一定认知参与和意识水平的主动过程。首先需评估患者的清醒程度、注意力、理解力、配合能力以及执行简单指令的能力。若患者处于昏迷、嗜睡或严重认知障碍状态，无法配合完成指令，则床旁吞咽评估的可靠性会显著降低，需结合其他间接征象（如唾液分泌情况、咳嗽反射等）进行初步判断，并优先考虑更为安全的营养支持方式。

（二）主诉与病史采集

通过与患者（或其家属/照护者，当患者无法清晰表达时）的细致交流，获取第一手资料。重点了解：

*吞咽困难的发生时间：是突发还是渐进性？

*主要表现：进食时是否有呛咳（水或食物）、咳嗽、咳痰（尤其是进食后出现或加重的湿性啰音）、咽部异物感、梗阻感、吞咽费力、食物滞留感（具体部位）、鼻反流、口周漏食、声音嘶哑、发音改变（如进食后声音变得低沉或“湿润”）、吞咽后清嗓动作增多等。

*症状与食物性质的关系：是对所有食物都困难，还是特定稠度的食物（如液体更容易呛，或固体难以咽下）？

*伴随症状：有无体重下降、食欲减退、发热、呼吸困难等。

*目前的进食方式与营养状况：正常经口进食、部分经口+管饲、完全管饲？进食量如何？

*既往有无类似情况或相关疾病史。

（三）体格检查

1.一般情况：观察患者有无营养不良、脱水貌，精神状态等。

2.头颈部检查：

*面部对称性：有无面瘫（额纹、眼裂、鼻唇沟、口角），这可能影响口腔期的食物控制。

*口腔检查：

*口唇：有无干裂、疱疹、畸形，闭合能力（如鼓腮、吹口哨），有无流涎（静态及动态）。

*牙齿与义齿：牙齿数量、有无龋齿、松动，义齿是否合适、稳固。

*舌：形态、大小、对称性，有无震颤、偏斜，舌体运动的灵活性（前伸、后缩、左右运动、上抬），舌肌力量（如抵抗检查者手指的压力）。

*软腭与悬雍垂：有无偏斜，软腭上抬功能（发“啊”音时观察）。

*咽反射：用压舌板轻触两侧咽后壁，观察有无恶心、呕吐反射及反射的对称性和强度。需注意，咽反射减弱或消失提示延髓功能受损风险，但咽反射存在并不完全排除误吸可能，反之亦然。

*口腔黏膜：有无溃疡、炎症、肿物，唾液分泌量及黏稠度。

*颈部触诊：触诊甲状腺、颈部淋巴结，吞咽时触摸舌骨、甲状软骨的上抬运动是否正常、对称、有力，有无压痛。

*呼吸与肺部听诊：评估呼吸频率、节律、深度，听诊双肺呼吸音，注意有无干湿性啰音，特别是在吞咽试验后。

（四）吞咽功能评估（床旁吞咽试验/筛查）

此部分是临床评估的核心，旨在通过给予不同性状的试食材料，直接观察患者的吞咽过程，评估其安全性和有效性。

1.评估原则：

*从小剂量开始，逐渐增加。

*从低风险食物开始，根据患者表现逐步尝试更高风险的食物。

*每次测试后，需观察患者至少30秒至1分钟，注意有无迟发性呛咳或呼吸异常。

*整个过程中，密切关注患者的面色、呼吸、咳嗽等情况，一旦出现明显误吸征象或患者不适，应立即停止评估并给予相应处理。

2.常用评估方法与观察要点：

*洼田饮水试验：这是临床最常用的初步筛查方法之一。患者取坐位，先饮少量温水（通常为5ml），观察有无呛咳。如无呛咳，再饮30ml温水，观察情况。根据呛咳情况和完成时间进行分级。但需注意，此试验主要评估液体吞咽情况，敏感性和特异性有限，不能完全替代综合评估，也不能单独作为判断是否可以经口进食