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模拟医疗面试试题及答案

问题1：患者男性，68岁，既往有高血压病史10年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg。今晨起床时突发剧烈头痛，伴恶心、呕吐3次，非喷射性，右侧肢体无力，无法持物。急诊查体：BP185/110mmHg，神清，言语含糊，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧上肢肌力2级，下肢肌力3级，病理征阳性。头颅CT提示左侧基底节区高密度影。请简述该患者的诊断、诊断依据及急性期关键处理措施。

答案：

诊断：左侧基底节区脑出血（高血压性）。

诊断依据：①老年男性，有长期高血压病史，血压控制未达标（平日130-140/80-90mmHg，发病时185/110mmHg）；②急性起病，活动中突发头痛、呕吐（颅内压增高表现）及右侧肢体无力、言语含糊等局灶神经功能缺损症状；③查体见右侧中枢性面舌瘫、右侧肢体肌力下降及病理征阳性，符合左侧大脑半球病变定位；④头颅CT显示左侧基底节区高密度影（脑出血特征性表现）。

急性期关键处理措施：

1.一般处理：保持安静，卧床休息，避免情绪激动及用力；监测生命体征（尤其血压、意识、瞳孔变化），维持呼吸道通畅，必要时吸氧；建立静脉通道，维持水、电解质平衡。

2.血压管理：目标血压需个体化，若收缩压＞220mmHg，应积极降压；若收缩压180-220mmHg且无急性降压禁忌（如主动脉夹层），可谨慎降压（目标160/90mmHg左右）。首选静脉降压药物（如尼卡地平、拉贝洛尔），避免血压骤降导致脑低灌注。

3.降低颅内压：脑出血后3-5天为水肿高峰期，需使用甘露醇（0.25-0.5g/kgq6-8h）或甘油果糖脱水；若合并脑疝迹象（如瞳孔不等大、意识进行性加重），需紧急外科干预。

4.并发症防治：预防应激性溃疡（质子泵抑制剂）、深静脉血栓（气压治疗或低分子肝素）、肺部感染（翻身拍背、雾化吸入）；维持血糖在7.8-10mmol/L，避免过高或过低。

5.外科评估：基底节区出血量＞30ml（壳核出血）或出现脑疝、意识进行性恶化者，需考虑手术（如微创穿刺引流、开颅血肿清除）。

问题2：某三甲医院急诊科，夜间23:00接收一名32岁女性患者，主诉“腹痛6小时，加重2小时”。患者6小时前无诱因出现脐周隐痛，2小时前转移至右下腹，呈持续性锐痛，伴恶心、未呕吐，无发热、腹泻。月经史：末次月经10天前，周期规律。查体：T37.2℃，P88次/分，BP115/75mmHg，痛苦面容，右下腹麦氏点固定压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（±），结肠充气试验（+），闭孔内肌试验（-）。血常规：WBC12.5×10?/L，NEUT%85%。请分析该患者最可能的诊断、需鉴别的疾病及下一步诊疗计划。

答案：

最可能的诊断：急性阑尾炎（可能为急性单纯性或化脓性阑尾炎）。

诊断依据：①典型转移性右下腹痛病史（脐周→右下腹）；②麦氏点固定压痛、反跳痛及肌紧张（腹膜刺激征）；③结肠充气试验阳性（间接支持阑尾炎症）；④白细胞及中性粒细胞比例升高（提示细菌感染）。

需鉴别疾病：

1.妇科疾病：右侧输卵管妊娠破裂（患者月经10天前，需排除异常妊娠，查β-HCG）；右侧卵巢囊肿蒂扭转（突发剧烈腹痛，无转移性，妇科超声可鉴别）；右侧附件炎（多伴发热、阴道分泌物，宫颈举痛明显）。

2.消化系统疾病：急性肠系膜淋巴结炎（多见于儿童，常有上呼吸道感染史，腹痛范围广，无固定压痛点）；急性胃肠炎（多伴腹泻、呕吐，无固定压痛）；回盲部肿瘤（起病慢，多伴贫血、体重下降，CT或肠镜可鉴别）。

3.泌尿系统疾病：右侧输尿管结石（突发绞痛，向会阴部放射，伴血尿，尿常规见红细胞，泌尿系超声或CT可明确）。

下一步诊疗计划：

1.完善检查：①急诊妇科超声+经阴道超声（排除宫外孕、卵巢囊肿等）；②β-HCG检测（排除妊娠相关疾病）；③尿常规（排查泌尿系感染或结石）；④腹部CT（若诊断不明确，可清晰显示阑尾肿胀、周围渗出）。

2.对症支持：暂禁食水，静脉补液维持水电解质平衡；若腹痛剧烈且排除穿孔、肠梗阻，可谨慎使用解痉药（如山莨菪碱），避免掩盖病情。

3.抗感染治疗：经验性使用广谱抗生素（如头孢曲松+甲硝唑），覆盖革兰阴性菌及厌氧菌。

4.外科会诊：若诊断明确，无手术禁忌（如凝血功能障碍），建议急诊行腹腔镜阑尾切除术（创伤小、恢复快）；若患者拒绝手术或存在手术禁忌，需密切观察病情变化（如腹痛加重、体温升高、腹膜刺激征扩大），警惕阑尾坏疽、穿孔风险。

问题3：某社区医院门诊，一位75岁男性患者因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天”就诊。患者有吸烟史40年，20支/日，已戒3年。查体：桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音