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医院质量管理和持续改进实施方案

医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的

社会效益和经济效益。保证我院在医疗市竞争中保持优势、不

断发展，特此制定全面质量管理和持续改进实施方案，以求正确

有效地实施标准化医疗质量管理。

一、指导思想

一（）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医

到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质

量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗

管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，

保证质控措施的落实。

二（）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

三（）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师查房制度、

会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大

限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因

素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并

制定全面的干预措施。

二、管理体系

全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管

理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级

管理体系。

(一)医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及

各科科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一

责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职

能部门，其职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改

进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严

防差错事故。

(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质

量评审要求和奖惩制度。

(3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况,及时制

定措施，不断提高医疗护理质量。

(4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量

中存在的问题，提出整改要求。

(5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。

(6)对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行

讨论，提出建议，提交院长办公会审议「

2、医务科等职能部门职责

(1)医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管

理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。

(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量

问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛。

(3)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务

院长或医院医疗质量管理委员会汇报。

(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计

结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。

(二)科室医疗质量控制小组职责

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医

疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：

(1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长

和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。

(2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病

诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效

工资挂钩。

(3)定期组织各级人员学习医疗，护理常规，强化质量意

识。

(4)参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的

问题，提出整改措施。

(三)医务人员自我管理

在医疗活动