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医院影像科医疗质量安全小组工作方案

一、背景与意义

医疗质量与患者安全是医院工作的核心，影像科作为临床诊断与治疗决策的重要支撑部门，其工作质量直接关系到患者的诊疗效果与生命安全。随着医学影像技术的飞速发展，新设备、新技术、新项目不断涌现，对影像科的质量管理提出了更高要求。为系统提升我科医疗服务水平，规范诊疗行为，降低医疗风险，保障医疗安全，特成立影像科医疗质量安全小组（以下简称“质安小组”），并制定本工作方案，旨在通过制度化、常态化的质量安全管理，持续改进影像科各项工作，为患者提供更优质、更安全的医疗服务。

二、工作目标

1.提升诊断准确性与报告规范性：通过标准化流程、加强病例讨论与质控，减少误诊、漏诊，提高报告合格率。

2.规范操作流程：优化检查预约、执行、图像后处理及报告签发等各环节流程，确保操作的规范性与一致性。

3.降低医疗差错与不良事件发生率：识别并有效控制潜在风险点，建立健全不良事件上报、分析与改进机制。

4.保障设备运行安全与图像质量：加强设备日常维护、质量控制（QC）与质量保证（QA），确保图像质量满足诊断要求。

5.提升患者就医体验与满意度：关注患者需求，优化服务流程，加强医患沟通，保护患者隐私。

6.强化科室人员质量安全意识与技能：定期开展培训与考核，提升全员参与质量安全管理的积极性与能力。

三、组织架构与职责分工

（一）质安小组组成

*组长：影像科主任（全面负责质安小组工作，审批工作计划与改进措施）

*副组长：影像科副主任（协助组长开展工作，分管具体质量安全项目）

*核心成员：

*诊断组组长、技术组组长、护士长/护理负责人

*高年资诊断医师代表、高年资技师代表

*质控专员（可由科室骨干医师或技师兼任）

*秘书：1-2名（负责日常工作的记录、资料整理、信息传达等）

（二）主要职责

1.组长/副组长：

*制定和审批科室质量安全管理工作计划、制度和标准。

*组织召开质安小组例会及专题会议。

*监督各项质量安全措施的落实情况。

*协调解决质量安全管理中遇到的重大问题。

*负责质量安全改进项目的资源调配。

2.核心成员：

*参与制定科室质量安全管理制度、流程和标准。

*负责分管领域内质量安全指标的监测与分析。

*定期开展质量安全检查，收集相关数据与信息。

*参与不良事件的调查、分析，并提出改进建议。

*组织或参与质量安全相关培训与教育活动。

3.秘书：

*负责质安小组会议的通知、记录与纪要整理。

*收集、汇总、整理质量安全管理相关数据、报告和资料。

*协助组长、副组长跟踪改进措施的落实情况。

*负责科室质量安全相关文件的归档管理。

4.全科人员：

*严格遵守各项质量安全管理制度和操作规程。

*积极参与科室组织的质量安全培训与活动。

*主动报告医疗差错和安全隐患。

*积极提出质量安全改进建议。

四、主要工作内容与措施

（一）制度建设与流程优化

1.制度梳理与完善：定期对科室现有各项规章制度（如操作规范、报告规范、危急值报告制度、设备管理制度、消毒隔离制度等）进行梳理、修订与完善，确保其科学性、实用性和时效性，并组织全员学习。

2.流程优化：针对检查预约、患者接待、检查操作、图像获取与传输、诊断报告、胶片发放、危急值处理、对比剂使用等关键环节，绘制流程图，识别潜在风险点，进行持续优化，减少不必要的环节，提高效率与安全性。

（二）质量控制与质量保证

1.诊断质量控制：

*报告规范化：严格执行诊断报告书写规范，确保报告内容完整、准确、规范、及时。

*病例讨论与会诊：定期开展疑难病例、典型病例讨论，鼓励多学科会诊（MDT），提升诊断水平。

*报告双签制度：对实习医师、进修医师及低年资医师的报告实行上级医师双签制。

*诊断符合率监测：定期抽查影像诊断与手术病理、临床最终诊断的符合率，并进行分析改进。

2.图像质量控制：

*设备质量控制（QC）：严格执行各类影像设备（DR、CT、MRI、超声、核医学等）的日常、每周、每月、每季度和年度QC计划，做好记录与分析。

*操作规范培训：加强技师操作技能培训与考核，确保检查技术参数选择合理，图像质量满足诊断要求。

*图像评价：定期抽查各类检查图像，从技术参数、体位、对比度、清晰度等方面进行评价与反馈。

3.设备管理与维护：

*建立设备台账，完善设备档案。

*严格执行设备操作规程和维护保养计划，确保设备处于良好运行状态。

*及时上报设备故障，并配合维修，做好维修记录。

4.对比剂安全使用：

*严格掌握对比剂使用适应症