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方案资料

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方案资料

社区老年体检康养方案

一、护理目标

核心监测：社区老年人体检覆盖率≥90%，健康指标筛查全面性100%，慢病与潜在疾病预警率≥95%，体检结果追踪落实率100%；

功能维持：通过定期体检及时干预健康风险，慢病控制达标率≥85%，无因漏检导致的疾病恶化，躯体功能、认知功能维持稳定；

康复促进：以体检结果为依据，制定个性化康养计划，改善健康短板，降低疾病进展风险，提升老人生活自理能力与生命质量；

家属指导：家属掌握体检预约、结果解读、居家康养配合技巧，健康管理参与率≥90%，形成社区-家庭联动的健康保障体系。

二、监测内容与频率

（一）基础监测（所有社区老年人适用）

全身基础指标：

一般情况：身高、体重（BMI维持18.5-23.9）、腰围（男性≤90cm/女性≤85cm），每年体检1次；

生命体征：血压（90-140/60-90mmHg）、心率（60-100次/分）、体温（36.0-37.5℃），每年体检1次，慢病老人每3个月复测1次；

感官功能：视力、听力筛查，每年体检1次，异常者进一步专科检查。

实验室基础检查：

血常规：筛查贫血、感染等，每年1次；

肝肾功能+电解质：评估脏器功能，每年1次；

血糖+血脂：空腹血糖（3.9-6.1mmol/L）、总胆固醇（＜5.2mmol/L）等，每年1次，糖尿病/高血压老人每6个月复测1次；

粪便常规+潜血：筛查肠道出血、感染，每年1次。

器械基础检查：

心电图：筛查心律失常、心肌缺血，每年1次；

腹部B超（肝、胆、胰、脾、双肾）：排查脏器占位、结石等，每年1次；

胸部影像（DR/CT）：筛查肺部感染、肿瘤，每年1次（吸烟史/慢阻肺老人每半年1次）。

（二）专项监测（按健康风险分层）

低危老人（年龄60-70岁、无基础病、自理能力≥80%）：基础监测每年1次，无需额外专项检查，重点关注健康习惯维持。

中危老人（年龄71-80岁、1-2种慢病、自理能力50%-80%）：基础监测每年1次，专项监测每6个月1次，包括：糖化血红蛋白（糖尿病老人）、动态血压（高血压老人）、颈动脉超声（筛查血管硬化）。

高危老人（年龄≥81岁、≥3种慢病、失能/半失能、肿瘤病史）：基础监测每年1次，专项监测每3-6个月1次，包括：肿瘤标志物（CEA、CA19-9、AFP）、心脏超声（评估心功能）、骨密度（筛查骨质疏松）、认知功能量表（MMSE）评估。

特殊人群专项监测：

女性老人：乳腺B超+宫颈TCT/HPV（65岁以下），每2年1次；

男性老人：前列腺B超+PSA筛查，每年1次；

脑卒中史老人：头颅CT/MRI复查、凝血功能检查，每6个月1次；

认知障碍老人：认知功能量表（MMSE/ADL）评估、甲状腺功能检查，每3个月1次。

（三）深度检查指征

体检发现以下情况需启动深度检查：血压持续≥160/100mmHg、空腹血糖≥7.0mmol/L、血脂LDL-C≥4.1mmol/L、粪便潜血阳性、心电图提示心肌梗死/严重心律失常、影像检查发现占位性病变、贫血（血红蛋白男性＜120g/L/女性＜110g/L）、认知功能评分＜27分。

三、针对性护理措施

（一）核心原则

普惠便捷、分层筛查、结果导向、持续干预，遵循“早发现、早诊断、早干预”，兼顾体检效率与个性化需求，降低老人就医门槛。

（二）分维度护理措施

1.体检前准备护理（全人群适配）

预约与告知：

社区提前1个月通过电话、网格员通知，明确体检时间、地点（就近社区卫生服务中心），提供体检清单；

告知注意事项：体检前空腹8-12小时（禁食不禁水），停服影响检查的药物（如降糖药、利尿剂，降压药可照常服用），携带既往病历与用药清单。

个性化协助：

失能/半失能老人：社区安排志愿者/医护人员上门接送，协助完成体检流程；

认知障碍老人：家属全程陪同，提前简化体检流程，避免等待过久引发躁动；

行动不便老人：体检点设置绿色通道、无障碍设施，优先体检。

2.体检中执行护理（精准适配）

流程优化：

分时段体检：按年龄/风险分层预约（低危老人上午9-11点，高危老人上午8-9点），减少等待时间；

一站式服务：体检点设置“登记-检查-咨询”专区，医护人员引导分流，避免老人迷路；

操作适配：采血前保暖血管，B超检查前协助憋尿，心电图检查时协助摆放体位（卧床老人床旁检查）。

风险防控：

监测生命体征：体检中若出现头晕、心慌，立即暂停检查，平卧休息并复测血压/心率；