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全科护理模式推广与实施方案

一、方案目标与定位

（一）方案目标

短期（1-2年）：建立全科护理基础体系，实现试点机构覆盖率100%，全科护士培训合格率超90%，居民全科护理服务知晓率提升至80%，服务投诉率下降30%。

中期（3-5年）：形成“覆盖全域+服务多元+能力专业”的全科护理模式，全科护理服务渗透率超75%（如慢病管理、家庭访视），居民健康管理达标率提升25%，构建区域化推广格局。

长期（5-8年）：打造“预防-诊疗-康复-健康管理”全链条全科护理示范体系，居民满意度稳定在95%以上，形成可复制的行业标准，推动基层医疗卫生服务高质量发展。

（二）方案定位

本方案为通用性全科护理模式推广与实施落地方案，聚焦基层医疗全场景（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室），针对“服务碎片化、专业能力弱、居民认可度低”痛点，融合全科医学理念与护理技术，适配卫生健康行政部门、基层医疗机构、居民的多元需求。方案不替代专科医疗服务，专注全科护理（慢病管理、常见病护理、健康宣教、家庭访视）推广，可作为“基层医疗能力提升”“分级诊疗落地”核心配套，支撑居民“家门口享优质护理”需求。

二、方案内容体系

（一）全科护理服务内容设计

基础健康管理服务：

健康监测：为居民建立健康档案，定期开展血压、血糖、体重等基础指标监测，异常数据及时预警；

常见病护理：针对感冒、肠胃炎等常见病，提供用药指导、症状护理（如发热物理降温），避免病情加重；

健康宣教：开展主题科普（如季节性传染病预防），通过讲座、手册、短视频等形式，提升居民健康素养。

重点人群专项服务：

慢病管理：为高血压、糖尿病患者制定个性化护理计划，每月随访（调整用药、饮食指导），季度评估病情控制情况；

老年护理：为居家老人提供上门服务（如压疮护理、康复训练），协助使用辅助器具（助行器、血糖仪），关注心理健康；

妇幼护理：为孕产妇提供孕期保健指导（产检提醒、营养建议），为婴幼儿提供疫苗接种提醒、生长发育监测。

延伸性护理服务：

家庭访视：对行动不便居民（失能、半失能）每月至少1次上门护理，解决居家护理难题（如伤口换药、导尿管护理）；

转诊衔接：发现居民病情超出基层服务能力（如疑似肿瘤），协助联系上级医院，做好转诊前准备与术后随访；

应急处置：为居民提供24小时健康咨询，指导突发情况处理（如心绞痛急救），必要时协调急救资源。

（二）全科护理模式架构

团队组建：

核心团队：以全科护士为核心，搭配全科医生、公卫医师、康复师，形成“1+N”服务团队，明确分工（护士主导护理执行，医生负责诊疗指导）；

协作机制：建立团队例会制度（每周1次），讨论复杂病例（如难治性慢病），制定联合服务方案；

人员资质：全科护士需持全科护理培训证书，定期参加继续教育，确保专业能力适配服务需求。

服务流程：

需求对接：居民通过电话、APP预约服务，团队评估需求后匹配人员与服务时间；

服务执行：按“评估-计划-实施-评价”流程开展服务，全程记录（服务内容、居民反馈）；

效果跟进：服务后72小时内回访，了解居民满意度，未达预期及时调整方案。

三、实施方式与方法

（一）分区域推广策略

试点先行阶段（1-2年）：

选取3-5个基础较好的社区卫生服务中心/乡镇卫生院试点，明确服务内容与流程；

培训首批全科护士（覆盖率100%），开展小范围服务测试，收集居民反馈优化细节；

搭建基础服务管理平台，实现健康档案、服务记录信息化。

全域覆盖阶段（3-5年）：

向辖区所有基层医疗机构推广，实现全科护理服务全覆盖，服务渗透率超75%；

升级服务平台（增加预约、随访提醒功能），实现区域内健康数据互通；

建立“县-乡-村”三级全科护理网络，村卫生室护士由乡镇卫生院统一管理培训。

品质提升阶段（5-8年）：

引入智能设备（如可穿戴健康监测仪），提升服务精准度；

开展跨区域协作，与上级医院共建“全科护理实训基地”，提升基层能力；

打造特色服务品牌（如“老年居家护理”“慢病精准管理”），提升居民认可度。

（二）落地路径

机构赋能：

制度建设：基层医疗机构制定《全科护理服务规范》《绩效考核办法》，明确服务标准与激励机制；

硬件配套：为机构配备全科护理专用设备（便携式体检仪、康复训练工具），设置服务专区（健康咨询室、慢病管理室）；

宣传推广：通过社区公告、公众号、入户走访等方式，宣传全科护理服务内容与优势，吸引居民参与。

居民参与：

需求调研：定期开展居民问卷（每季度1次），了解服务需求（如增加夜间服务），针对性调整服务；

反馈机制：设立投诉建议通道（电话、意见箱），