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文件名称压疮诊疗与护理规范文件编号NU-po-065

制定单位护理部版本1.0码/总数1/5

压疮诊疗与护理规范

1.目的

为护理人员提供对压疮患者的评估内容、护理压疮患者的规范

及处理原则与预防措施，提高患者的舒适度，减轻其痛苦，促

进其康复。

2.范围

适用于全体护理人员。

3.权责

护理人员应严格按照本文内容给予压疮患者相应的评估、处理,

并及时上报、跟踪评价。

4.定义

压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺

血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮也叫褥

疮，易发生在骨质凸出的部位，如能尾部、坐骨结节、股骨大

转子、足跟部等。常见于瘫痪和长期卧床患者。

5.流程无（）

6.内容

6.1压疮的分期：

6.1.1以往压疮一起病理过程分为4期4（度）：

6.1.1.1淤血红润期（I度）

6.1.1.2炎症浸润期（II度）

6.1.1.3浅度溃疡期（in度）

6.1.1.4坏死器（IV度）

6.1.2现在Shea分期也被美国“国家压疮顾问小组”修整

并推荐使用，是被最为广泛接受的分类系统。

6.1.2.11级-皮肤完整出现指压不会变白的红印

6.1.2.22级-表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层

6.1.2.33级-表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚

未穿透筋膜及肌肉层

6.1.2.44级-全皮层损害，涉及肌肉、骨头

6.1.3根据伤口的颜色将压疮和发展的过程分为：

6.1.3.1红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织，

清洁或正在愈合的伤口属于此类。

6.1.3.2黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死细菌，

一般黄色伤口又指感染伤口。

6.1.3.3黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂，如糖

尿病足干性坏疽、深度压疮表面的坏死痂皮。

6.1.3.4粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖。

6.2好发部位：任何部位在长时间或反复受压的情况下，均可

发生压疮，皮肤受压的情况取决于承重体位，最主要的部

位为经常受压的躯干及肢体骨突部位。

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6.2.1仰卧位:枕部、肩胛部、肘、能尾部、脚后跟。

6.2.2侧卧位：耳、肩、大转子、膝内外侧、踝内外侧。

6.2.3仰卧位：前额、下颌、肩、骼靖、男性生殖器部位、

骸骨、足背、趾。

6.2.4坐轮椅：手（外伤或推轮椅时摩擦）、坐骨结市、脚

后跟。

6.3伤口评估方法：

6.3.1伤口的长、宽、深和坑洞（身体的纵轴方向为伤口的

长）。

6.3.2二维面积评估：尺子测量伤口的长和宽。

6.3.3三位面积评估：用探针测量伤口的深度和坑洞的长和

宽，其方向用时钟描述。

6.3.4体积测量：用无菌盐水充满伤口腔隙，用注射器吸出

看体积。

6.4压疮的预防措施：

6.4.1健康宣教

6.4.2缓解或