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事故调查与根源分析培训讲师：培训时间：

01/基本概念目录CONTENTS02/原因与目的03/调查前准备04/九大步骤05/案例分享与反思

基本概念01

一、基本概念事件（Incident）：导致或可能导致死亡、疾病、伤害、损失或者其他损失的意外情况。未遂事件（NearMiss）：已经发生并潜在可能导致死亡、疾病、伤害、损失或者其他损失的事件。事故（Accident）：造成死亡、疾病、伤害、损坏或者其他损失的事件。

一、基本概念事故隐患事件未遂事件事故

一、基本概念普遍性1预测性再现性5潜伏性4因果性2偶然性37事故特性556必然性44事故特性

原因与目的02

二、原因与目的博帕尔毒气泄漏案“Piper?Alpha”平台爆炸事故1988.7.6天津港火灾爆炸事故2015.8.12

二、原因与目的对伤亡者的治疗、赔偿对损坏设备的修理、更换应急的费用事故调查的花费替换伤亡者的花费加班工资时间损失的报酬停产的费用保险费用的增加清理现场的费用员工士气低落商业和信誉损失政府的罚款···事故直接经济损失事故间接经济损失?1

二、原因与目的《生产安全事故报告和调查处理条例》BCYourtextYourtextYourtext生产经营活动中发生的造成人身伤亡或直接经济损失的生产安全事故的报告和调查处理，适用本条例《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442）对企业职工在生产劳动过程中发生的伤亡事故（含急性中毒事故）进行调查分析的依据《突发环境事件调查处理办法》（部令第32号）本办法使用于对突发环境事件的原因、性质、责任的调查处理《职业病危害事故调查处理办法》DEFYourtextYourtextYourtext法律法规规范职业病危害事故的调查处理，及时有效地控制职业病危害事故，减轻职业病危害事故造成的损害《火灾事故调查规定》（公安）公安机关消防机构调查火灾事故《特种设备事故报告和调查处理规定》（质检）特种设备制造、安装、改造、维修、使用（含移动式压力容器、气瓶充装）、检验检测活动中发生的特种设备事故，其报告、调查和处理工作适用本规定A

二、原因与目的事故调查目的找出事故根本原因避免类似事故再次发生通过事故沟通，促进形成一个开放的企业氛围对于制定和改进HSE体系、程序、标准提供意见体现管理层的承诺满足国家法律法规的相关规定···

二、原因与目的事故比率不是本质上的事故原因理论，但是它证明了一个调查事实：险情或财产损失事件通常发生在重大伤亡事故之前。为什么要关注未遂事件？？重伤亡事故轻伤害事故未遂事件事故隐患1000130029

调查前准备03

三、调查前准备调查组长特殊情况下由企业管理层中负责生产的副总经理、总工程师担任一般由事故发生区域的现场负责人担任事故调查小组

三、调查前准备班组长专业技术人员外聘专家HSE管理人员项目负责人调查组员事故调查小组

三、调查前准备相机或摄像机方格纸、铅笔、彩笔计算器证人目击者陈述记录表记事本和纸夹板证据收集卡公司常用的事故记录表格公司事故调查程序复印件手提电脑等警示胶带警示锥标卷尺手电筒标签胶袋镊子手套（乳胶和工作手套）个人防护用品（PPE）放大镜管理和记录工具调查工具应根据企业的行业危害特点而准备。事故调查工具包

九大步骤04

四、九大步骤事故调查步骤Step05找出关键因素（CriticalFactor）Step04事件因果分析（EFCChart）Step03重建时间事件链（Timeline）Step02整理证据（Block）Step01收集证据（4P）Step06根源分析（RCA）Step07起草调查结论和提出整改建议（Recommendation）Step08完成和提交事故调查报告（Report）Step09跟踪整改进展（CorrectiveAction）STEP步骤

四、九大步骤第一步：收集证据（4P）People人SolutionsParts物Position环Papers文什么是4P？人证（PeopleEvidence）物证（PhysicalEvidence）相对位置（Position）文件（PaperEvidence）

四、九大步骤人证（PeopleEvidence）主要通过某人自我陈述或与之面谈并采用书面记录或录音等形式搜集证据目击者应急人员当事人

四、九大步骤面谈技巧与证人面谈过程可以划分为5个步骤，简称“PEACE”。ClosureC：结束EvaluateE：评估EngageExplainE：进入角色PlanPrepareP：计划与准备AccountA：谈话主体内容

四、九大步骤物证（Physic