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手术室术前患者知情同意流程模板

前言

术前患者知情同意是医疗实践中至关重要的环节，它不仅体现了对患者自主权的尊重，也是医疗行为合法性的基础，更是构建和谐医患关系、防范医疗风险的关键步骤。本流程模板旨在为手术室术前患者知情同意工作提供一套相对规范、可操作的指引，以确保每一位患者在充分理解相关信息的基础上，自愿做出医疗决策。它并非僵化的教条，各医疗机构可结合自身特点与具体病例情况进行适当调整与细化，但核心原则与关键步骤应予以保留。

一、流程启动与准备

1.明确告知主体：通常由患者的主刀医师作为主要告知人。若涉及复杂技术或多学科协作，可由主刀医师牵头，相关专科医师参与共同告知。

2.选择适宜时机与环境：

*时机：应在患者身心状态相对平稳、能够充分理解并参与决策的情况下进行，避免在手术紧迫或患者焦虑不安时仓促告知。建议至少在手术前一天完成，特殊紧急情况除外，但需有详细记录。

*环境：选择安静、私密、不受干扰的场所，如医生办公室、示教室或专门的谈话室，确保医患双方能够专注交流。

3.准备相关资料：

*患者的病历资料，包括各项检查结果、初步诊断等。

*拟行手术的知情同意书（纸质版或电子版，需符合相关规定）。

*必要时，准备与手术相关的图示、模型或通俗易懂的文字材料，辅助患者理解。

二、信息告知与交流

1.确认患者身份与状态：再次核对患者信息，确认其意识清楚，能够进行有效沟通。对于无法独立决策的患者（如未成年人、意识障碍者），应与法定代理人或授权委托人进行沟通。

2.详细信息告知：医师应以清晰、通俗、准确的语言，向患者（或其代理人）全面告知以下内容：

*诊断情况：简要说明患者目前的主要健康问题和诊断结论。

*手术名称与目的：明确告知拟施行的手术方式、主要操作步骤及其期望达到的治疗目标或诊断意义。

*手术风险与可能并发症：这是告知的核心内容之一。应包括但不限于：

*麻醉相关风险（由麻醉医师专项告知并签署麻醉同意书）。

*手术本身可能存在的风险，如出血、感染、损伤邻近组织器官、术后疼痛、瘢痕形成等。

*针对特定手术的特有风险及发生率较高的风险应重点强调。

*难以预料的意外情况及可能的不良后果。

*替代治疗方案：告知患者除该手术之外的其他可能治疗选择（包括保守治疗、其他手术方式等），以及这些替代方案的利弊、预期效果和风险。

*不进行手术的风险：简要说明如果放弃该手术治疗，患者病情可能的发展趋势及潜在风险。

*术后注意事项：如术后饮食、活动、用药、复查等基本要求。

*手术大致时长及住院时间（根据经验预估）。

*手术费用的大致范围（必要时）。

3.鼓励提问与耐心解答：告知过程中及告知后，应主动询问患者（或其代理人）是否有疑问，并对提出的问题给予耐心、清晰、真实的解答，确保其理解。避免使用过于专业的术语，必要时进行重复解释。

三、患者理解与确认

1.评估理解程度：医师通过观察患者的反应、提问以及让患者复述关键信息等方式，评估其对所告知内容的理解程度。确保患者（或其代理人）并非仅仅是听到，而是真正理解了。

2.确认决策能力：判断患者（或其代理人）是否具备理解信息、权衡利弊并做出自愿选择的能力。

四、知情同意书签署

1.确认自愿同意：在患者（或其代理人）明确表示理解并同意接受手术治疗后，方可引导其签署知情同意书。严禁以任何形式胁迫、欺骗或诱导患者签署。

2.规范签署：

*由患者本人或其法定代理人、授权委托人亲笔签署姓名及日期。

*主刀医师（或其授权的第一助手医师）亲笔签署姓名及日期，并注明与患者的关系（如“经治医师”）。

*若有见证医师或护士，也应按规定签署。

*确保签署内容清晰可辨，信息完整。

3.特殊情况处理：

*无法书写者：可由患者按手印，并由其代理人或见证人签字确认，同时注明原因。

*紧急手术：在患者意识不清且无家属在场等紧急情况下，需严格按照《侵权责任法》等相关法律法规规定的程序进行，必要时上报医院相关部门备案，并在病历中详细记录。

五、文书确认与归档

1.核对签署文书：医师应仔细核对签署后的知情同意书，确保所有必填项完整无误，签署规范。

2.归入病历：将签署完毕的知情同意书立即归入患者病历的指定位置，作为重要医疗文书妥善保管。电子版同意书应按规定进行存档和备份。

3.副本提供：根据患者需求，可提供知情同意书的副本给患者或其家属留存。

六、术前再确认

1.手术室护士术前访视：手术室护士在术前访视患者时，应再次向患者确认其对手术的了解程度及同意意愿，核对知情同意书是否已签署完备。

2.手术当日核查：在患者进入手术室、麻醉实施前，由手术医师