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肺栓塞护理查房

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CATALOGUE

02

护理评估重点

01

病例简介

03

核心护理措施

04

并发症预防与处理

05

健康教育内容

06

护理效果评价

病例简介

01

患者基本信息

患者为65岁男性，既往有高血压和下肢深静脉血栓病史，长期吸烟史，近期因骨折卧床两周。

年龄与性别

主诉与症状

生命体征

突发呼吸困难伴胸痛12小时，伴有冷汗、面色苍白及心悸，活动后症状加重，静息时稍缓解。

入院时血压90/60mmHg，心率120次/分，呼吸频率28次/分，血氧饱和度88%（未吸氧状态下）。

诊断依据与评估

实验室检查

D-二聚体显著升高（5000μg/L），动脉血气分析示低氧血症（PaO₂55mmHg）和呼吸性碱中毒（pH7.48）。

影像学检查

采用简化版PESI评分（≥1分属中高危），患者评分为3分（年龄65岁、低血压、血氧饱和度90%），提示需密切监测。

CT肺动脉造影（CTPA）显示右肺动脉主干及左下肺动脉分支充盈缺损，确诊肺血栓栓塞。

风险评估

抗凝治疗

经鼻导管高流量吸氧（6L/min），目标维持SpO₂≥92%，必要时考虑无创通气。

呼吸支持

对症处理

静脉补液纠正低血压，吗啡3mg皮下注射缓解胸痛，同时监测出血倾向及肝肾功能。

初始给予低分子肝素（依诺肝素1mg/kg皮下注射q12h），48小时后过渡至口服利伐沙班（15mgbid×3周，后改为20mgqd维持）。

当前治疗方案

护理评估重点

02

实时追踪心率、心律及SpO₂变化，尤其关注窦性心动过速（100次/分）、SpO₂90%等异常指标，警惕右心功能不全征象。每15-30分钟记录一次，病情稳定后调整为每小时记录。

生命体征监测要点

持续心电监护与血氧饱和度监测

密切观察有无低血压（收缩压90mmHg或下降≥40mmHg持续15分钟），提示高危肺栓塞可能。需结合四肢皮温、毛细血管充盈时间评估外周灌注。

血压动态评估

发热可能提示肺梗死或感染并发症；呼吸频率20次/分伴浅快呼吸或矛盾呼吸，需警惕呼吸肌疲劳及ARDS风险。

体温与呼吸模式监测

量化评估呼吸困难、胸痛、咯血等症状权重，结合D-二聚体、影像学结果进行危险分层。高危患者（≥11分）需立即启动多学科团队干预。

改良Geneva评分应用

重点评估颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等体循环淤血表现，听诊肺动脉瓣区第二心音亢进及三尖瓣反流杂音。

右心功能不全征象识别

采用6分钟步行试验或Borg量表量化患者活动受限程度，指导分级护理及康复计划制定。

活动耐力评估

呼吸循环风险评估

辅助检查结果分析

血气分析解读

典型表现为低氧血症（PaO₂60mmHg）、肺泡-动脉氧分压差增大及呼吸性碱中毒。需注意约20%患者PaO₂可正常，需结合临床综合判断。

D-二聚体动态变化

阴性结果（500μg/L）对排除诊断价值高，但阳性需结合影像学确认。治疗期间每周监测，评估抗凝疗效及血栓活动性。

心电图动态演变

关注SIQIIITIII征、右束支传导阻滞、V1-V4导联T波倒置等右心负荷增加表现，需与急性冠脉综合征进行鉴别。

核心护理措施

03

氧疗管理与呼吸道护理

持续氧饱和度监测

通过脉搏血氧仪实时监测患者血氧饱和度（SpO₂），维持SpO₂≥90%，必要时采用高流量氧疗或无创通气，纠正低氧血症。

02

04

03

01

氧疗设备管理

确保鼻导管、面罩等装置清洁固定，避免局部压迫；湿化瓶每日更换灭菌水，防止院内感染。

保持呼吸道通畅

协助患者取半卧位，指导有效咳嗽排痰；对痰液黏稠者予雾化吸入或吸痰处理，避免因分泌物阻塞加重缺氧。

血气分析动态评估

定期采集动脉血气，分析PaO₂、PaCO₂及酸碱平衡，及时调整氧疗方案。

严格遵医嘱给予低分子肝素或华法林，首次抗凝需重叠4-5天，监测国际标准化比值（INR）目标值2-3，避免剂量不足或出血风险。

每日检查皮肤黏膜、牙龈、尿液及粪便有无出血征象；注射部位按压≥5分钟，预防皮下血肿。

治疗初期每2-3天检测凝血功能（APTT、INR），稳定后延长间隔；血小板计数监测警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT）。

华法林与抗生素、NSAIDs等联用时需调整剂量，告知患者避免饮酒及大量摄入维生素K食物（如菠菜、动物肝脏）。

抗凝治疗监护要点

用药剂量与时间窗

出血倾向观察

实验室指标监测

药物相互作用管理

活动与休息指导原则

血栓脱落风险期（通常72小时内）限制翻身、如厕等剧烈活动，床上使用便器，避免下肢按摩以防血栓移位。

急性期绝对卧床

推荐穿戴梯度压力袜（20-30mmHg），每日检查下肢皮肤完整性，促进静脉回流，降低深静脉血栓复发风险。

弹力袜应用

病情稳定后指导踝泵运动及被动关节活动，逐步过渡到床边坐起、短距离行走，活动时需专人陪护并监测