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医学影像诊断报告撰写规范

医学影像诊断报告是影像科医师对患者影像检查结果的专业解读和总结，是连接影像检查与临床诊疗的关键桥梁，直接关系到患者的诊断准确性、治疗方案制定及预后评估。一份规范、高质量的影像诊断报告，不仅体现了影像科医师的专业素养，更是医疗质量与安全的重要保障。因此，遵循严谨的撰写规范至关重要。

一、报告撰写的基本原则

1.客观真实性原则：报告内容必须基于影像所见，如实反映病变的大小、形态、位置、密度/信号、边缘、强化方式等客观征象，避免主观臆断或未经证实的推测。

2.准确规范性原则：使用规范的医学术语和影像学术语，描述力求精准，避免模糊不清、模棱两可或易产生歧义的表述。对病变的定位、定性应尽可能准确。

3.逻辑清晰性原则：报告结构应层次分明，条理清晰。从一般情况到特殊表现，从主要病变到次要发现，从影像描述到诊断结论，逻辑关系应严谨顺畅。

4.完整全面性原则：报告应包含所有重要的阳性发现和有临床意义的阴性发现，避免遗漏。同时，应结合患者的临床病史（如提供）进行综合分析。

5.简洁精炼性原则：在保证信息完整的前提下，语言应简洁明了，突出重点，避免冗余和不必要的修饰，以提高报告的可读性和传递效率。

6.临床相关性原则：报告内容应紧密结合临床需求，为临床医师提供有价值的诊断信息和进一步检查或治疗的建议。

二、报告的基本构成要素

一份规范的医学影像诊断报告通常应包含以下核心要素：

1.患者基本信息：

*清晰标注患者姓名、性别、年龄（或出生日期）、科别、住院号/门诊号、检查号等唯一标识信息，确保信息准确无误，避免张冠李戴。

*检查日期和报告日期也应明确。

2.检查信息：

*检查部位/项目：明确指出本次检查的具体部位和项目，如“胸部CT平扫”、“膝关节MRI平扫+增强”。

*检查方法/技术：简要描述检查所使用的设备型号（可酌情）、扫描序列、层厚、对比剂使用情况（类型、剂量、给药途径）、扫描范围等关键技术参数，有助于其他医师理解图像的获取条件。

*临床病史/申请目的：简要摘录或概括临床医师提供的重要病史、症状体征及检查目的，这是影像诊断的重要参考依据。若临床未提供或信息不全，应注明。

3.影像所见（Findings/Impressions）：

*这是报告的核心部分，是对影像图像客观、系统、准确的描述。

*系统性描述：按照一定的解剖顺序或逻辑顺序进行描述，如胸部CT可从肺窗、纵隔窗、骨窗等依次观察描述；腹部影像可按器官系统进行。

*重点突出：首先描述主要阳性发现，详细记录其部位、大小、形态、边缘、密度（CT）/信号（MRI）、强化特征（增强检查）、与周围结构的关系等。对于具有特征性的征象应重点描述。

*阴性排除：对于临床高度怀疑或申请单特别注明需要排除的病变，若影像上未见明确显示，也应如实描述为“未见明确异常”，这同样具有重要临床价值。

*测量数据：对于需要量化的指标（如病灶大小、积液深度），应提供准确的测量数据，并注明测量方法（如最大径）。

*对比旧片：若有既往同类影像检查，应进行对比，描述病变的变化（如增大、缩小、新发、吸收、稳定等），这对疗效评估和病情进展判断至关重要。

4.诊断意见/结论（Diagnosis/Conclusion）：

*这是影像科医师基于影像所见，结合临床信息（如提供）进行综合分析后得出的专业判断，是报告的“点睛之笔”。

*明确诊断：对于影像表现典型、诊断明确的病变，应直接给出肯定性诊断。

*可能性诊断：对于影像表现不典型或存在多种可能性的病变，应列出可能的诊断，并按可能性大小排序，必要时说明依据。

*描述性诊断：当影像表现不足以做出倾向性诊断时，可仅对所见进行客观描述，并建议进一步检查或随访。

*鉴别诊断：当难以明确诊断时，可提出主要的鉴别诊断方向及其依据，但需注意避免罗列过多无关诊断。

*多发病变：若存在多个病变，应分清主次，分别给出诊断。

*根据诊断意见，提出合理的进一步检查建议（如“建议行XXX增强扫描”、“建议结合XXX检查”）、治疗后复查建议（如“治疗后XX月复查XXX”）或临床处理建议（如“请结合临床及实验室检查”）。

*建议应具有针对性和可行性。

6.报告医师信息：

*包括报告医师签名、审核医师签名（若有）及其职称，体现报告的责任归属。

三、报告撰写的注意事项与常见误区

1.避免主观臆断与过度诊断：严格基于影像所见进行描述和诊断，不将推测性内容作为事实描述。对于不确定性的诊断，应使用恰当的模糊词汇（如“考虑为”、“不除外”、“可能性大”等）并说明理由。

2.术语规范与统一：使用全国或国际通用的标准化医学影像术语，避免使用方言