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医疗质量与安全管理年度工作计划

为进一步加强医疗质量管理，确保医疗安全，提升医疗服务水平，为患者提供更加优质、高效、安全的医疗服务，结合医院实际情况，特制定本年度医疗质量与安全管理工作计划。

一、工作目标

1.医疗质量稳步提升，医疗核心制度执行率达到95%以上。

2.医疗事故发生率控制为零，医疗纠纷投诉较上一年度减少15%。

3.住院患者满意度达到90%以上，门诊患者满意度达到85%以上。

4.急危重症患者抢救成功率达到85%以上。

5.手术切口甲级愈合率达到90%以上，无菌手术切口感染率控制在1%以内。

6.临床检验项目室内质控合格率达到95%以上，室间质评成绩合格。

7.影像诊断与手术后病理诊断符合率达到90%以上。

8.抗菌药物合理使用率达到90%以上，住院患者抗菌药物使用率控制在60%以内，门诊患者抗菌药物处方比例控制在20%以内。

二、主要工作措施

（一）强化医疗质量管理体系建设

1.完善组织架构

成立以院长为组长，分管副院长为副组长，各临床、医技科室负责人为成员的医疗质量与安全管理委员会。定期召开医疗质量与安全管理委员会会议，至少每季度召开一次，分析、讨论医疗质量与安全工作中存在的问题，制定改进措施并监督落实。

在各科室设立医疗质量与安全管理小组，由科室主任担任组长，成员包括护士长及业务骨干。负责本科室的医疗质量与安全管理工作，每月进行一次科室内部的医疗质量检查和分析，及时发现并解决问题。

2.修订和完善规章制度

对现有的医疗质量管理规章制度进行全面梳理，结合国家最新的法律法规和行业标准，修订和完善各项规章制度、操作规程和诊疗指南。重点完善医疗核心制度，如首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、手术分级管理制度等，确保制度的科学性、合理性和可操作性。

组织全体医务人员进行规章制度和操作规程的培训学习，每季度至少开展一次集中培训，确保医务人员熟悉并严格执行各项制度。同时，将制度执行情况纳入绩效考核，对违反制度的行为进行严肃处理。

（二）加强医疗核心制度落实

1.首诊负责制度

加强对首诊医师的管理和培训，明确首诊医师的职责和义务。首诊医师必须详细询问病史、进行全面的体格检查，做出初步诊断和处理。对于诊断不明确或病情复杂的患者，要及时组织会诊或转诊，不得推诿患者。

建立首诊负责制度监督机制，定期对首诊医师的工作进行检查和评估。对违反首诊负责制度的行为，要进行严肃批评教育，并给予相应的处罚。

2.三级查房制度

严格执行三级查房制度，明确各级医师的查房职责和查房频率。主任医师每周至少查房2次，主治医师每天查房1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，随时观察患者病情变化。

查房过程中，要严格按照规范进行，认真查看患者、分析病情、制定治疗方案。上级医师要对下级医师的诊疗行为进行指导和监督，及时纠正存在的问题。

加强对三级查房制度执行情况的检查和考核，定期检查查房记录，对未按规定进行查房或查房质量不高的医师进行督促整改。

3.会诊制度

规范会诊流程，明确会诊的申请、会诊医师的资质要求和会诊时限。普通会诊应在24小时内完成，急会诊应在10分钟内到达现场。

会诊医师要认真查看患者，详细了解病情，提出明确的会诊意见。会诊结束后，要及时将会诊意见记录在病历中。

定期对会诊制度的执行情况进行检查和分析，对会诊不及时、会诊意见不明确等问题进行整改。

4.分级护理制度

根据患者的病情和自理能力，严格按照分级护理标准进行护理分级。护士要密切观察患者病情变化，按照护理级别要求进行护理服务，包括基础护理、病情观察、生活护理等。

加强对分级护理制度执行情况的监督检查，定期检查护理记录，确保护理措施落实到位。对护理级别判定不准确、护理措施不到位的情况进行及时纠正。

5.手术分级管理制度

严格执行手术分级管理制度，根据手术的难易程度、风险程度和复杂程度，将手术分为四级。手术医师必须具备相应的手术资质，方可开展相应级别的手术。

加强对手术审批流程的管理，手术前必须进行手术风险评估，制定详细的手术方案和应急预案。重大手术、新开展手术必须经过医院医疗质量与安全管理委员会讨论批准。

定期对手术分级管理制度的执行情况进行检查和评估，对违反手术分级管理制度的行为进行严肃处理。

（三）提高医疗技术水平

1.加强业务培训

制定详细的业务培训计划，定期组织医务人员进行业务学习和培训。培训内容包括专业知识、技能操作、法律法规、医疗安全等方面。每月至少组织一次业务讲座，每季度组织一次技能操作培训和考核。

鼓励医务人员参加学术交流活动，积极选派业务骨干到上级医院进修学习。对参加学术交流和进修学习的人员，要求其回来后进行汇报和分享，将所学知识和技术应用到实际工作中。

2.开展新技术、新项目