运动员治疗用药豁免申请表.docxVIP

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治疗用药豁免申请表

TherapeuticUseExemptions（TUE）

请打印或用正楷填写/Pleasecompleteallsectionsincapitallettersortyping

1.运动员信息AthleteInformation

姓名： 性别： 出生日期：

Name Gender DateofBirth

注册单位：代表单位：

RegistrationRepresentation

注册证号码：身份证号码：

RegistrationNumberIDcardNumber

项目：小项／位置：

SportDiscipline/Position

通讯地址：邮编：

AddressPostcode

联系电话（附国际代码）： 传真:

Tel.(withinternationalcode)Fax

手机：电子邮件：

MobileE-mail

所属国际或国家体育协会名称：

InternationalorNationalSportOrganization

如果运动员是残疾人，请申明残疾情况：

Ifathletewithdisability,indicatedisability

2.医务人员信息Medicalpractitioner’sinformation

姓名性别年龄

NameGenderAge

职务：职称：

PositionTitle

医学科别：执业医师证书编号

MedicalDivisionMedicalpractitionercertificatenumber

工作单位

WorkUnit

联系电话： 手机：

Tel. Mobile

电子邮件：

E-mail

诊断：

Diagnosiswithsufficientmedicalinformation

3.禁用物质或禁用方法详情Medicationdetails

禁用物质名称

Prohibitedsubstance(s)

Genericname

使用方式

Route

使用剂量

Dose

使用频次

Frequency

1．

2．

3．

计划使用时间

Intendeddurationof

treatment

从年月日至年月日

是否为追补申请？是?否?

Isthisaretroactiveapplication?

如是，治疗从哪天开始？

Ifyes,onwhatdatewastreatmentstarted?

____________________

请注明原因Pleaseindicatereason:：

急救或急性病治疗必须使用□

Emergencytreatmentortreatmentofanacutemedical

由于其他特殊情况，收样前无足够时间或机会提交TUE申请□

Duetootherexceptionalcircumstances,therewas

insufficienttimeoropp