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针灸临床病例记录模板

一、基本信息

*姓名：

*性别：

*年龄：

*民族：

*婚否：

*职业：

*籍贯/现住址：

*联系电话：

*就诊日期：年月日时

*初/复诊：

*记录医师：

二、主诉

*患者就诊时最主要的症状、体征及其持续时间。

*（力求简明扼要，通常不超过20字，体现“主要痛苦+时间”）

*例：腰痛伴左下肢麻木X天/月。

三、现病史

*发病情况：详细描述发病的时间、诱因（如劳累、受寒、情志刺激、外伤等）、起病缓急。

*主要症状特点：对主诉症状进行详细刻画，包括部位、性质（如酸、麻、胀、痛、重、凉、热、痒、抽搐、麻木等）、程度、发作规律（持续性、间歇性、加重或缓解因素）、伴随症状及演变过程。

*诊治经过：发病后曾接受过的检查（如影像学、实验室检查结果，注明检查时间及机构）、诊断、治疗方法（药物名称、剂量、用法、疗程；针灸、推拿等其他疗法的具体方式、部位、疗程）及疗效反应。

*目前情况：当前主要症状、饮食、睡眠、二便、精神状态等。

*（此部分应围绕主诉展开，突出与针灸治疗相关的病史特点，注意描述症状与经络、脏腑的联系。）

四、既往史

*平素健康状况，有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

*有无肝炎、结核等传染病史及其接触史。

*有无手术、外伤史，输血史。

*有无药物及食物过敏史。

*（记录顺序一般按时间先后，重点记录与当前病证相关的疾病史。）

五、个人史、婚育史、家族史

*个人史：出生地及长期居住地，生活习惯（饮食、作息、烟酒嗜好等），职业及工作性质，有无特殊毒物接触史。

*婚育史：婚姻状况，结婚年龄，配偶健康状况。女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、经量、颜色、质地、有无痛经及带下情况），孕产史（妊娠次数、分娩次数、流产史、有无难产等）。

*家族史：父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似疾病史，有无遗传性疾病或传染性疾病史。

六、四诊资料

*望诊：

*神色形态：精神状态、面色、体型、姿态。

*局部望诊：头面、五官、颈项、躯干、四肢、皮肤黏膜等有无异常（如肿胀、结节、皮疹、色素沉着、瘢痕、畸形等），尤其注意与主诉相关部位的望诊。

*舌象：舌质（颜色、形态、有无瘀斑瘀点），舌体（胖瘦、老嫩、齿痕、裂纹），舌苔（颜色、厚薄、润燥、腐腻、有无剥脱），舌下络脉（颜色、形态）。

*闻诊：

*声音：语言、呼吸、咳嗽、呕吐等声音的高低、强弱、清浊。

*气味：有无特殊口气、分泌物及排泄物气味。

*问诊：

*详细询问寒热、汗、头身、二便、饮食、胸腹、耳目等情况，重点围绕当前病证及与针灸取穴相关的经络穴位反应。

*对疼痛性质、部位、程度、发作时间、缓解方式、喜恶等进行细致询问。

*询问患者对疼痛或不适的耐受程度，以及对针灸治疗的认知和期望值。

*切诊：

*脉象：寸关尺三部九候，记录脉象特征（如浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩、弦、紧等）。

*腹诊：有无压痛、痞块、喜按拒按等（根据病情需要）。

*按诊：对病变局部及相关穴位进行按压，检查有无压痛、结节、条索状物、肌紧张、皮温异常等，以协助诊断和选穴。

七、诊断

*中医诊断：

*病名：（如：腰痛病、面瘫病、头痛病等，参照国家标准或行业标准）

*证型：（如：寒湿痹阻证、气滞血瘀证、肝肾亏虚证等）

*西医诊断：（如：腰椎间盘突出症、面神经炎、紧张性头痛等，根据需要）

八、针灸治疗方案

*治则：（如：疏风散寒、行气活血、疏通经络、调和气血、滋补肝肾等）

*治法：（如：毫针刺法、艾灸法、拔罐法、放血疗法、穴位注射等，可多种疗法结合）

*选穴：

*主穴：（列出穴位名称，如：大肠俞、委中、阿是穴等）

*配穴：（根据证型、兼症及经络辨证加减，如：寒湿腰痛加腰阳关、命门；瘀血腰痛加膈俞、血海）

*（简要说明选穴依据，如：局部取穴与远端取穴相结合，循经取穴，辨证取穴，经验取穴等）

*操作：

*腧穴定位：（简述定位方法，确保准确）

*针具选择：（如：××号毫针，长度××寸）

*进针方法：（如：指切进针、舒张进针等）

*行针手法：（如：提插捻转、补法、泻法、平补平泻，刺激量强弱）

*得气情况：（患者针感描述，如酸、麻、胀、重、热、凉、蚁行感、传导感等；医者手下感觉，如沉紧、涩滞等）

*留针时间：（如：××分钟）

*出针方法：（如：缓慢捻转出针，按压针孔与否）

*其他疗法操作：（如：艾条温和灸××穴××分钟；闪罐/走罐于××部位；××穴刺络拔