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2019ICD-11疾病编码员实操模拟题

作为一名深耕疾病分类与编码领域多年的从业者，我深知ICD编码对于医疗统计、质量控制、医保支付乃至公共卫生决策的基石作用。ICD-11的颁布与实施，标志着疾病分类进入了一个新的时代，其更精细化的分类、更科学的结构以及对现代医学发展的适应性，对编码员的专业素养和实操能力提出了更高要求。本文并非一套完整的模拟试卷，而是希望通过几个典型的模拟案例，结合ICD-11的核心编码原则与思路，为各位同仁提供一些实操层面的参考与启发，以期共同提升编码准确性与规范性。

模拟案例一：主要诊断的选择与编码

【病例摘要】

患者，男性，因“右上腹疼痛伴发热三天”入院。既往有“胆囊结石”病史五年，未予特殊治疗。入院查体：体温38.9℃，右上腹压痛、反跳痛明显，Murphy征阳性。血常规示白细胞及中性粒细胞比例显著升高。腹部超声提示：胆囊炎，胆囊结石，胆囊壁增厚水肿。入院诊断为“急性胆囊炎，胆囊结石”。入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，行“腹腔镜胆囊切除术”，术后给予抗感染、补液等对症支持治疗，患者腹痛、发热症状缓解，术后五天顺利出院。出院诊断同入院诊断。

【编码思路解析】

1.阅读与提取关键信息：这是编码工作的第一步，需要仔细阅读病历摘要，提取与诊断相关的所有信息，包括主要症状、体征、实验室检查、影像学结果、临床诊断、治疗方式及病程转归。本例中，关键信息包括：急性胆囊炎（症状：右上腹疼痛、发热；体征：压痛反跳痛、Murphy征阳性；检查：血象高、超声支持）、胆囊结石（既往史及超声证实）、手术治疗（腹腔镜胆囊切除术）。

2.确定主要诊断：主要诊断是患者本次入院就医的主要原因。在本例中，患者因急性胆囊炎发作入院，并接受了针对胆囊炎和胆囊结石的手术治疗，整个诊疗过程均围绕“急性胆囊炎，胆囊结石”展开。因此，“急性胆囊炎，胆囊结石”应被确定为本次入院的主要诊断。ICD-11中，对于这种伴有结石的胆囊炎，通常有一个组合编码。

3.ICD-11编码查找与核对：

*首先，在ICD-11索引中查找“胆囊炎”（Cholecystitis）。ICD-11的索引会引导至相关的类目。

*考虑到是“急性”且“伴有结石”，我们需要找到“急性胆囊炎伴有结石”对应的编码。在ICD-11中，这类情况可能归类于“消化系统疾病”一章下的“胆囊疾病”。例如，可能的编码形式类似“XX.XXX急性胆囊炎伴有胆石”（此处为示意，具体编码需查阅最新ICD-11数据库或编码器）。

*注意ICD-11的线性组合特性，有时基础疾病与临床表现或并发症可以通过一定的规则组合成更精确的编码。对于胆囊结石伴胆囊炎，通常已有预组合的编码可供选择，而不是分别编码胆囊炎和胆囊结石。

*核对编码的内涵与外延，确保所选编码准确反映了“急性”和“伴有结石”这两个关键特征。

4.其他诊断的编码（如适用）：本例中，患者除主要诊断外，无其他需要报告的并存疾病或并发症，故无需编码其他诊断。

【可能的ICD-11编码】（此处为基于ICD-11结构的示例，具体请以官方发布的ICD-11编码库为准）

例如：DB15.0急性胆囊炎伴有胆石

【编码员提示】

*主要诊断的选择是编码的核心，务必基于患者入院时的主要问题和住院期间的主要治疗目标。

*熟悉ICD-11各章节的结构和索引的使用方法至关重要。对于常见疾病，应尽可能记忆其大致的分类位置和编码特征。

*编码完成后，务必回到线性表（TabularList）中对编码的描述进行核对，确保编码与病历诊断完全一致。

模拟案例二：合并症/并发症的编码考量

【病例摘要】

患者，女性，老年，因“发现血糖升高十年，加重伴口渴、多饮、多尿一周”入院。十年前诊断为“2型糖尿病”，长期口服降糖药治疗，血糖控制尚可。一周前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿症状加重，伴乏力。入院查体：血压145/90mmHg，随机血糖22.3mmol/L。糖化血红蛋白9.8%。尿常规：尿糖（++++），尿酮体（+）。入院诊断：2型糖尿病，糖尿病酮症。入院后给予胰岛素泵持续皮下输注控制血糖，补液纠正脱水及电解质紊乱，监测血糖及酮体变化。住院期间，患者出现右侧肢体活动不利，言语不清，急查头颅CT提示：左侧基底节区脑梗死。请神经内科会诊，考虑为“急性缺血性脑卒中”，给予相应治疗。患者血糖逐渐控制平稳，酮体转阴，但右侧肢体活动不利较前有所改善。出院诊断：1.2型糖尿病糖尿病酮症；2.急性缺血性脑卒中（脑梗死）；3.高血压病2级（很高危组）。

【编码思路解析】

1.关键信息提取：2型糖尿病（10年，口服药，血糖控制不佳），糖尿病酮症（近期加重，尿酮体阳性），急性缺血性脑卒中（住院期间发生，CT证实），高血压病2级（很高危组）。

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